INCONTINENTIE GEASSOCIEERDE DERMATITIS

Definitie

IAD is een lokale inflammatie van de huid als reactie op een chronische blootstelling aan urine en/of stoelgang. Klinisch uit het zich als roodheid, met of zonder de aanwezigheid van een erosie of open letsel (1).

Oorzaak: incontinentie

IAD wordt veroorzaakt door incontinentie die een verweking en irritatie van de huid veroorzaakt. Er zijn echter nog talrijke factoren die de ontwikkeling van IAD extra bevorderen.

Enerzijds is er de chronische blootstelling aan vocht als gevolg van de urinaire en/of fecale incontinentie, wat de voornaamste factor vormt in het ontstaan van huidbeschadiging. De huid verweekt (= maceratie), wat leidt tot een verhoogde permeabiliteit en een verhoogde vatbaarheid voor trauma van de huid. Hierdoor kan kolonisatie van micro-organismen ontstaan. Door de verhoogde permeabiliteit zal er zich vocht opstapelen in de verschillende lagen van de huid. Dit leidt tot zwelling en beschadiging van de bovenste laag van de epidermis, namelijk het stratum corneum (5). Later kan de huid, als gevolg van deze beschadiging, er droog en schilferig uitzien. (Figuur 1). 

Anderzijds is er irritatie als gevolg van de chemische samenstelling en de pH van de urine. Ureum, aanwezig in urine, wordt omgezet tot ammoniak, wat zorgt voor een alkalische pH van urine. Deze alkalische pH neutraliseert de zure pH van de huid waardoor de zure beschermende mantel van de huid verloren gaat. Hierdoor kunnen micro-organismen beter overleven op de huid en mogelijks een infectie veroorzaken. 

Bij fecale incontinentie zorgen de  fecale enzymen (lipasen en proteasen) voor een afbraak van de proteïnen en vetten van de epidermis (8). Deze enzymen kunnen ook reageren met aanwezig ureum (bij urinaire incontinentie) wat de pH nog verder zal verhogen en de werking van de enzymen intensiveert. Dit is de reden waarom huidirritatie bij dubbele incontinentie (urinair en fecaal) meestal meer uitgesproken is (5). Bij slappe en waterige stoelgang zijn fecale enzymen in nog grotere mate aanwezig (7).

Figuur 2 geeft een schematisch overzicht weer van alle factoren betreffende incontinentie die het ontstaan van IAD in de hand werken (9).

Bijkomende risicofactoren

Een combinatie van externe en interne factoren zorgt ervoor dat een patiënt een bijkomend risico vertoont tot het ontwikkelen van IAD (Figuur 3).

Externe factoren 
Mechanische factoren, zoals frictie en schuifkrachten, hebben een invloed op het ontstaan van IAD. Deze factoren kwetsen de verzwakte huid, wat opnieuw leidt tot een verhoogde permeabiliteit en bijkomende beschadiging van de huid (8). 

Interne factoren
Onder interne factoren worden factoren verstaan die eigen zijn aan de persoon. In het algemeen zal incontinentie vooral bij  ouderen en heel jonge kinderen resulteren in huidletsels. Bij neonaten spreekt men niet van IAD, maar van luierdermatitis. De huid van ouderen wordt gekenmerkt door een verminderde celvernieuwing met vertraagde wondheling en een dunnere dermis tot gevolg. Dit fenomeen is nog meer uitgesproken bij personen onder corticoïd therapie. De huid is ook minder elastisch door een verminderde hoeveelheid elastine en droger doordat de productie van talg en zweet vermindert. Dit alles zorg ervoor dat ouderen een meer fragiele huid hebben en meer kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van IAD (8).
Bij heel jonge kinderen is de huid nog immatuur, met een onvoldoende ontwikkelde bovenste huidlaag (stratum corneum).  Het dragen van een luier zorgt voor frictie en een verhoogde blootstelling aan urine en stoelgang. Hierdoor zien we ook bij deze leeftijdsgroep een verhoogde  kans heeft op het ontwikkelen van huidletsels op basis van incontinentie, in dit geval luierdermatitis.

Patiënten die bepaalde medicatie innemen, zoals systemische corticoieden of chemotherapeutica, vertonen een verminderde celaanmaak en bijgevolg een meer fragiele huid, wat ook kan bijdragen tot het ontstaan van IAD.

Andere factoren
Ook immobiliteit, een slechte voedings- en huidtoestand, verminderd bewustzijn, medicatie (antibiotica, corticoïden, steroïden, chemotherapeutica), pijn, kritisch zieke patiënten, verhoogde lichaamstemperatuur, onmogelijkheid om de eigen hygiëne te waarborgen, diabetes en verhoogde BMI vormen risicofactoren in de ontwikkeling van IAD (5, 10).

Anamnese

Anamnese is zeer belangrijk om een correcte differentiaal diagnose te kunnen stellen met andere letsels, zoals decubitus. Heel vaak worden deze twee types chronische wonden verward met elkaar. Zowel de preventie als de behandeling zijn echter bij beide types chronische wonden volledig anders. Over het algemeen moet er na twee dagen behandeling van IAD al een verbetering te merken zijn. Indien dit niet het geval is, moet de wonde geherevalueerd worden om er zeker van te zijn dat er toch geen sprake is van decubitus.
Ook een gelijktijdig voorkomen van zowel IAD als decubitus is behoorlijk courant Belangrijk hierbij is om dit tijdig te herkennen en om zowel de aanwezige IAD als decubitus op een correcte manier aan te pakken (11).

Lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken

Locatie

IAD kan sterk variëren in uitgebreidheid, maar bevindt zich steeds rond het perineum en is vaak niet sterk afgelijnd. Ook perianale roodheid kan een uiting zijn van IAD, waarbij incontinentie voor stoelgang of diarree vaak aan de oorzaak ligt. Figuur 4 geeft een overzicht weer van alle plaatsen waar IAD kan voorkomen, zowel bij mannen als bij vrouwen (5). 

IAD kan ook, zoals decubitus, voorkomen ter hoogte van een beenderige structuur. Hierbij moeten druk- en schuifkrachten uitgesloten worden als mogelijke oorzaak en moet vocht (urine/stoelgang) aanwezig zijn om te kunnen spreken van IAD. Maar wees aandachtig dat er ook letsels zijn waarbij  beide oorzaken een rol spelen.

Klinische beeld

IAD is meestal oppervlakkig en grillig van vorm. Er zijn verschillende diffuse plekken met onregelmatige randen (figuur 5). Deze oppervlakkige wonden kunnen evolueren naar een uitgebreid huiddefect. Als hierbij een infectie aanwezig is, kan de diepte en omvang van de wonde sterk toenemen.

Heel vaak is er sprake van een bilateraal letsel, waarbij aan beide zijden van de bilnaad dezelfde wonde voorkomt. Deze wonden zijn als het ware een afdruk van elkaar. Men spreekt in dit geval van kopieletsels (figuur 6). 

Het wondbed heeft een rode kleur. De omliggende huid is vaak  roze of wit, ten gevolge van de verweking of maceratie van de huid (figuur 7). Na verloop van tijd kan de omliggende huid echter ook een droog en schilferig aspect vertonen door het epidermale waterverlies.

Een gistinfectie met Candida (Figuur 8) komt vaak voor bij patiënten met IAD. Uit een studie blijkt dat 32% van de patiënten met IAD een secundaire gistinfectie ontwikkelen (13). Dit wordt gekenmerkt door vlekken met rode randen rond de eigenlijke IAD letsels. Op die manier wordt een soort ‘eiland-effect’ geobserveerd. Dit gaat soms gepaard met jeuk.

Een surinfectie met Staphylococcus aureus komt ook voor. Een dergelijke surinfectie kan leiden tot een meer ernstige IAD.

Classificatie

Heel wat classificatie-instrumenten zijn over de jaren heen ontwikkeld om een indeling te kunnen maken van IAD. Onderstaand wordt een indeling gemaakt aan de hand van de ‘Ghent Global IAD Categorisation Tool (GLOBIAD)’. Hierbij wordt de ernst van IAD in twee categorieën ingedeeld, die vervolgens nog opgesplitst worden in twee subcategorieën. De onderverdeling wordt gemaakt op basis van visuele observatie van de aangetaste huid (14, 18).

GLOBIAD

Instrumenten voor beoordeling

In het verleden werden reeds verschillende instrumenten ontwikkeld om IAD op een systematische manier te beoordelen en er een interventie aan te koppelen. Deze zijn bijvoorbeeld: ‘IAD Assessment and Intervention Tool (IADIT)’, ‘Incontinence-associated dermatitis and its severity (IADS)’ en ‘Skin Assessment Tool’. Hun gebruik in de dagelijkse praktijk blijft echter beperkt (5).
Een aantal instrumenten werden te tijdrovend en te complex bevonden voor gebruik in de klinische praktijk (19).

Het identificeren van risicopatiënten is de eerste stap in de preventie van IAD. Verder focust de preventie zich op twee grote onderdelen, namelijk het aanpakken van het incontinentie-probleem en aangepaste huidverzorging om de huidstatus te optimaliseren.

Identificeren van risicopatiënten

Het identificeren van risicopatiënten is (net zoals bij decubitus) de eerste stap in preventie van IAD. Alle incontinente patiënten vormen een risico voor het ontwikkelen van IAD. 
Bij deze patiënten dient minstens dagelijks de huid gecontroleerd te worden op tekenen van IAD. Bij patiënten met diarree of die meerdere risicofactoren bezitten is het aan te raden om dit meermaals per dag te checken (5).

Incontinentiezorg

Pas goede incontinentiezorg toe om langdurige blootstelling aan urine en stoelgang te vermijden. Begin hiervoor bij het bepalen van de oorzaak van de incontinentie zodat er een persoonlijk zorgplan kan opgesteld worden. Aangepast incontinentiemateriaal dient aangebracht en tijdig ververst te worden om de huid te beschermen tegen een te lange blootstelling aan urine en/of stoelgang. 

Gedragsinterventies

Mictie training

Mensen die last hebben van een aandrangsyndroom (= het niet kunnen ophouden van de urine eens er drang is om te plassen) hebben baat aan een mictietraining. Hierbij is het de bedoeling dat de tijd tussen het voelen van de drang en het effectief gaan plassen, wordt vergroot. bij een dergelijke mictietraining wordt de blaas getraind en wordt een goede vulling bevorderd. 

Mensen kunnen dit aanleren door zich goed te concentreren op de drang die ze voelen en aan te leren om dit gevoel langere tijd te onderdrukken.. Het trainen van de bekkenbodemspieren is hierbij zeer belangrijk om de urine te kunnen ophouden. Tijdens deze training is het gebruik van goed absorberend incontinentiemateriaal belangrijk. Hierdoor hebben mensen namelijk meer zekerheid dat er geen ‘ongelukjes’ gebeuren. Het gebruik van een mictiedagboek kan ook helpen om meer regelmaat te verkrijgen. Mictietraining in combinatie met een optimale voedings- en vochtinname is belangrijk in het voorkomen van IAD (10).

Mobiliteit

Patiënten die vaak in bed en/of zetel liggen of zitten en niet spontaan hun houding veranderen, hebben meer risico op het ontwikkelen van IAD. Immobiliteit brengt namelijk meer frictie- en schuifkrachten met zich mee, wat in combinatie met een verzwakte huid als gevolg van incontinentie, IAD in de hand zal werken. De patiënt zo veel als mogelijk mobiliseren of stimuleren om te bewegen is dus een belangrijke preventieve maatregel in de preventie van IAD (6).

Aangepast incontinentiemateriaal

Het gebruik van absorberend incontinentiemateriaal wordt enkel aangeraden bij ambulante patiënten of bij zittende patiënten (5). Ondanks de absorptie wordt het vocht gedeeltelijk tegen de huid gehouden. Er zijn echter nieuwere producten op de markt met een verbeterde vochthoudende capaciteit die overwogen kunnen worden (naast adequate huidverzorging) om maceratie van de huid te vermijden. Incontinentiemateriaal kan onderscheiden worden naar design en naar het materiaal waaruit het bestaat (het absorberend materiaal en de toplaag). Zachte ademende materialen die bovendien het vocht goed absorberen worden aangeraden (10).

Ook de frequentie van verwisselen van het incontinentiemateriaal hangt samen met het al dan niet ontwikkelen van IAD. 

Bij patiënten met voorbijgaande incontinentie problemen zijn er vaak  tijdelijke middelen nodig om urine en/of stoelgang van de huid weg te houden om aldus de huid te beschermen of te doen genezen. Voor urine kan hierbij gebruik gemaakt worden van een urinaire katheter. Incontinentie op zich vormt echter geen indicatie voor het gebruik van een urinaire katheter (cave: nosocomiale infecties). Bij zeer frequente diarree kan gebruik gemaakt worden van een ‘faecal management system’ (Figuur 13a en b) (4). Gezien de mogelijke secundaire effecten, komen dergelijke systemen slechts als laatste keuze in aanmerking.

Huidverzorging

Huid reinigen

Het is essentieel om bij het reinigen geen extra beschadiging van de huid te veroorzaken en dus een zachte reiniging toe te passen. Het reinigen van de huid van de perineale regio moet weliswaar dagelijks gebeuren en ook na elk voorval van fecale incontinentie. Door het reinigen van de huid kan er echter nog meer irritatie optreden. Daarom is het belangrijk om een evenwicht te vinden tussen het verwijderen van fecale resten en de preventie van bijkomende irritatie als gevolg van het reinigen (10). 

Het is hierbij belangrijk om een reinigingsmiddel of zeep te gebruiken met een huidneutrale pH  (pH van 4-5) zonder parfum of andere allergenen. Door een reinigingsmiddel met een hogere pH te gebruiken (alkalisch) zal de huid zijn zure beschermende mantel verliezen. Ook het gebruik van water op zich zal uitdroging in de hand werken. In deze situaties kan het gebruik van reinigingsschuim of -sprays worden overwogen om aldus het gebuik van water alsook van zeep te vermijden.

Kies een reinigingsmiddel dat ervoor zorgt dat de urine/ stoelgang/ zalfresten gemakkelijk loskomen van de huid. Het vermijden van frictie zal namelijk ook IAD helpen te voorkomen. Door op een zachte manier te reinigen, door met een vloeibaar reinigingsmiddel (of met een zacht doekje dat hiervoor ontworpen werd) te deppen, wordt frictie zo veel als mogelijk vermeden (4).

Huid hydrateren

Vaak is het noodzakelijk om nog een extra hydraterende crème of zalf aan te brengen op de huid van de patiënt. Dit om de gevoelige huid te herstellen en vochtig te houden waardoor de huid meer resistent is voor irriterende producten en frictie. Deze producten kunnen heel verschillend zijn naar samenstelling toe. Twee categorieën kunnen hier onderscheiden worden, namelijk de emollientia (oliën) en de humectanten (vb. glycerine). De emollientia bevatten hoge concentraties aan lipiden en verhogen de barrièrefunctie van de huid. Ze hebben een positieve invloed op het herstel van de huid wat resulteert in een betere hydratatie. Humectanten zorgen enerzijds voor een betere absorptie van water van de dermis naar de epidermis toe en zorgen er anderzijds voor dat in vochtige omstandigheden het stratum corneum wordt ondersteund om water vanuit de omgeving te absorberen (15).

Heel vaak worden producten gehanteerd die een combinatie vormen van zowel het reinigen, beschermen als hydrateren. Dit heeft als grote voordeel dat het minder tijd in beslag neemt voor de hulpverlener, patiënt zelf of mantelzorger, wat leidt tot een hogere therapietrouw. Het is echter steeds belangrijk om kleine hoeveelheden van de producten te gebruiken omdat anders de kans op maceratie van de huid zal toenemen.

Huid beschermen

Na het reinigen en eventueel reeds hydrateren van de huid, is het zowel voor de preventie als voor de behandeling van IAD belangrijk om de intacte huid te beschermen. Het aanbrengen van een huidbeschermer moet op regelmatige basis gebeuren bij elke risicopatiënt, en als het mogelijk is vooraleer er contact is met urine of stoelgang.
Dit gebeurt door het maken van een barrière tussen de huid en de urine/ stoelgang die irritatie veroorzaakt (4). Huidbeschermers kunnen verschillende consistenties aannemen en kunnen grofweg ingedeeld worden in twee categorieën. Enerzijds zijn er de producten die een mechanische barrière vormen tegen vocht (bijvoorbeeld: dimethicone, acrylate terpolymeren) en anderzijds de producten die een fysische barrière vormen (bijvoorbeeld: zinkoxide, vaseline, oliën) (10, 11, 16).

Er zijn heel wat producten op de markt en vaak bestaan deze uit een mengeling van de verschillende categorieën huidbeschermers (7).

In eerste instantie is het belangrijk om bij een gekende risicopatiënt IAD te voorkomen. Indien IAD toch optreedt is het aan te raden de primaire preventieve maatregelen aan te vullen met lokale verzorging van de wonde om negatieve evolutie van de wonde te voorkomen.
Voor de principes van lokale wondzorg bij IAD wordt verwezen naar het hoofdstuk ‘Lokale wondbehandeling’. Hierin wordt geschetst wat de algemeen geldende aanbevelingen zijn voor wondzorg bij een chronische wonde. Enkele specifieke aanbevelingen bij IAD worden hieronder kort aangehaald.

Aanpak incontinentie

De aanpak van incontinentie als er zich een IAD voordoet, is identiek als bij de preventie van IAD.

Lokale wondbehandeling

Reinigen en hydratatie

De huid reinigen en hydrateren als er zich al een IAD voordoet, is identiek als bij de preventie van IAD. Heel vaak zorgen huid beschermende en hydraterende producten tevens voor een versnelde wondheling van milde IAD (10). 

Behandeling schimmelinfectie

Vooraleer de behandeling van de schimmelinfectie aan te vatten is het belangrijk om een kweek te nemen van de wonden, om de correcte diagnose te kunnen stellen (4). Indien een schimmelinfectie wordt vastgesteld, is het belangrijk om deze tijdig aan te pakken om uitbreiding te voorkomen. Breng hiervoor eerst een huidbeschermer aan en laat de huid zoveel mogelijk drogen aan de lucht.

Breng hierna een schimmelwerende zalf aan (4). Vermijd het aanbrengen van vochtinbrengende crèmes, want dit kan verergering van de wonde veroorzaken. Overweeg ook om systemisch schimmelwerende medicatie toe te dienen en bij een vrouw om vaginale anti-schimmelwerende crème op te starten.

Behandeling afhankelijk van de categorie

1. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, Fader M, Logan S, Junkin J, et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J Wound Ostomy Cont Nurs. 2012;39(1):61–74.
2. Shamliyan T, Wyman J, Bliss D, Kane R, Wilt T. Prevention of urinary and fecal incontinence in adults. Evidence Report/Technology Assessment. 2007;161:1-379.
3. Du Moulin M, Hamers J, Ambergen A, Janssen M, Halfens R. Prevalence of urinary incontinence among community-dwelling adults receiving home care. Res Nurs Health. 2008;31(6):604-12.
4. Beele H, Smet S, Van Damme N, Beeckman D. Incontinence-Associated Dermatitis: Pathogenesis, Contributing Factors, Prevention and Management Options. Drugs & Aging. 2018; 35(1): 1-10.
5. Beeckman D, et al. Incontinence associated dermatitis: moving prevention forward. 2015.
6. Beeckman D, Damme NV, Bussche KVd, Meyer DD. Incontinence-associated dermatitis (IAD): an update. Dermatological Nursing. 2015;14(4):32-6.
7. Beeckman D. A decade of research on incontinence-associated dermatitis (IAD): Evidence, knowledge gaps and next steps. Journal of Tissue viability. 2016;26(1):47-56.
8. Beele H. Zorgkwaliteit: incontinentie-geassocieerde dermatitis en decubitus: is er een verband? Universitair Ziekenhuis Gent; 2014.
9. Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, Heyneman A, Defloor T. Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. Journal of advanced nursing. 2009;65(6):1141-54.
10. Kottner J, Beeckman D. Incontinence-associated dermatitis and pressure ulcers in geriatric patients. Giornale Italiano di dermatologia e venereologia. 2015;150(6):717-29.
11. Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Research in nursing & health. 2014; 37(3): 204-218.
12. Defloor T et. al. Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel—pressure ulcer classification: differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2005; 32(5): 302-306.
13. Campbell J, Coyer F, Osborne S. Incontinence-associated dermatitis: a cross-sectional prevalence study in the australian acute care hospital setting. International Wound Journal. 2016;13(3):403–11.
14. Beeckman D. et al. (Under review). Towards an international language for Incontinence-Associated Dermatitis (IAD): design and evaluation of psychometric properties of the Ghent Global IAD Categorisation Tool (GLOBIAD) in 30 countries. British Journal of Dermatology. 2018
15. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, Fader M, Logan S, Junkin J, et al. Incontinence-Associated Dermatitis: A Comprehensive Review and Update. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(1):61-74.
16. Beeckman D, Van Damme N, Schoonhoven L, Van Lancker A, Kottner J, Beele H, et al. Interventions for preventing and treating incontinenceassociated dermatitis in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;11:1-78.
17. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Osborne Park, Western Australia: Cambridge media.
18. Beeckman D., Van den Bussche K., Alves P., Beele H., Ciprandi G., Coyer F., de Groot T., De Meyer D., Dunk A.M., Fourie A., García-Molina P., Gray M., Iblasi A., Jelnes R., Johansen E., Karadag A., LeBlanc K., Kis Dadara Z., Long M.A., Meaume S., Pokorna A., Romanelli M., Ruppert S., Schoonhoven L., Smet S., Smith C., Steininger A., Stockmayr M., Van Damme N., Voegeli D., Van Hecke A., Verhaeghe S., Woo K. and Kottner J. The Ghent Global IAD Categorisation tool (GLOBIAD). Skin Integrity Research Group - Universiteit Gent 2017. Available to download from www.UCVVGent.be
19. Clarke-O'Neill S, Farbrot A, Eidrup M.-L.L, Cottenden A, Fader M. Is it Feasible to Use Incontinence-Associated Dermatitis Assessment Tools in Routine Clinical Practice in the Long-term Care Setting? Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2015; 42(4): 379-388.
20. Beeckman D, Van Damme N, Schoonhoven L, Van Lancker A, Kottner J, Beele H, Gray M, Woodward S, Fader M, Van den Bussche K, Van Hecke A, De Meyer D, Verhaegh, S. Interventions for preventing and treating incontinence-associated dermatitis in adults. The Cochrane Library. 2016