DIABETISCHE VOET

Definitie

Diabetes voet is een ernstige langetermijn complicatie van diabetes mellitus. Het is de verzamelnaam voor een verscheidenheid van letsels en afwijkingen aan de voeten, veroorzaakt door neuropathische en/of vasculaire aantasting (2). De veranderende neutrofielen functie, de verminderde weefselperfusie en een defecte eiwitsynthese die vaak voorkomen bij diabetes, zorgen ervoor dat zorgverleners, betrokken bij de zorg voor de diabetes voet, specifieke en unieke vaardigheden moeten hebben voor tijdige detectie van de complicaties en voor een correcte aanpak (3). Deze afwijkingen kunnen variëren van nagelaandoeningen en huidbeschadiging tot atrofie van spieren en destructie van de botstructuren.

Uit de literatuur blijkt dat perifere polyneuropathie en perifeer vaatlijden de belangrijkste oorzaken zijn voor het moeilijk genezen van een diabetes voetwonde (4). Ook fibrositis (limited joint mobility of vermindering van de gewrichtsbeweeglijkheid) en eventuele omgevingsfactoren (slecht zien door retinopathie, obesitas, hypertensie , roken ) kunnen als mogelijke oorzaken van moeilijke wondgenezing na trauma worden beschouwd (3). Klik hier voor schematisch overzicht van etiopathogenese. 

Oorzaken

Perifere neuropathie

Een diabetes voetwonde die veroorzaakt wordt door perifere neuropathie wordt in de literatuur omschreven als een neuropatisch ulcus (5) (Figuur 1: neuropathische wonde)

Bij perifere neuropathie wordt een beschadiging van het nerveuze systeem gezien door langdurige hyperglycemie. De belangrijkste gevolgen van neuropathie zijn het verlies van gevoel (sensorische polyneuropathie) en de veranderingen in de biomechanica van de voet (motorische polyneuropathie) (5). Dit veroorzaakt een verandering van de drukpunten ter hoogte van de voet bij het stappen en creërt een abnormaal looppatroon (3). Naargelang het soort zenuw dat is aangetast, kan een onderscheid gemaakt worden tussen sensorische neuropathie, motorische neuropathie en/of autonome neuropathie (3)

Sensorische neuropathie leidt tot een verlies van gevoel voor pijn, druk en/of temperatuur (4). Door het verdwijnen van deze gewaarwordingen is de patiënt zich niet meer bewust van overdruk, verbranding en/of trauma (Figuur 2: Sleutel in schoen bij patiënt met neuropathie). Verwondingen worden door de patiënt niet of te laat opgemerkt (Figuur 3: brandletsel als gevolg van sensorische neuropathie). Infectie en weefselverlies kunnen hierdoor reeds lange tijd aanwezig zijn vooraleer ze worden opgemerkt en een adequate behandeling kan worden opgestart.

Sensorische neuropathie is de belangrijkste aanleiding (50 tot 60%) tot het ontstaan van een neuropathisch voetletsel en kan op een eenvoudige manier worden nagegaan aan de hand van de monofilament test (zie diagnose) (2, 4, 6).

Motorische neuropathie kan leiden tot spierverzwakking en/of atrofie van de voetspieren. De tenen komt in klauwstand te staan en hamertenen kunnen voorkomen. Het gangpatroon van de patiënt wijzigt en nieuwe druk- en wrijvingsplaatsen worden gevormd (3).

Door deze veranderingen neemt de druk op de metatarsaal koppen en teenpunten in belangrijke mate toe. Er ontstaat eelt en vernietiging van de huid of het onderliggende weefsel die door de patiënt niet, of te laat worden opgemerkt (3) (Figuur 4: drukulcus als gevolg van motorische neuropathie).

Autonome neuropathie heeft invloed op de tonus van de bloedvaten. Door het uitvallen van de nervus orthosymapthicus is er een continue vasodilatatie van de bloedvaten. Hierdoor voelt de voet warmer aan en bestaat de kans op het ontstaan van neuropathisch oedeem. Soms kan dit ook gepaard gaan met een typische brandende pijn, die zich meestal ’s nachts manifesteert (door de aanraking met bedlinnen) (3).

Autonome neuropathie veroorzaakt ook een verminderde perspiratie van de huid. De huid verliest zijn soepelheid, wordt dik, hard en droog met kloven tot gevolg (3, 5) (Figuur 5: hielkloof als gevolg van autonome neuropathie). Ook een verstoorde proprioceptie of positiezin kan een gevolg zijn van autonome neuropathie. Proprioceptie kan omschreven worden als het onbewust reageren van het lichaam op een verhoging van druk. Hierdoor wordt voortdurend de houding aangepast zodat de drukpunten afwisselend worden belast. Wanneer deze prikkel wegvalt, blijft een verhoogde druk aanhouden ter hoogte van een drukpunt waardoor ulceraties ontstaan (3).

Klauwstand van de voet, hamertenen en een gewijzigd gangpatroon door motorische neuropathie, in combinatie met verstoorde proprioceptie en verminderde perspiratie door autonome neuropathie, zorgen samen voor een toename van drukpunten bij het wandelen en rechtstaan. Het lichaam reageert op deze veranderde druk- en schuifkrachten door de vorming van eelt (Figuur 6: Eeltvorming bij diabetesvoet). Een overmatige eeltvorming leidt echter tot een verdere drukverhoging ter hoogte van deze zones. waardoor beschadiging van de onderliggende weefsels kan optreden zonder zichtbare afwijkingen. Uiteindelijk ontstaat bij aanhoudende belasting en wrijvingskrachten een secundair en dieper huiddefect onder de eelt. Het huiddefect wordt door de aanwezigheid van sensorische neuropathie niet onmiddellijk opgemerkt door de patiënt. Deze blijft op de aangetaste voet lopen waardoor genezing uitblijft. Uiteindelijk kan de infectie leiden tot verdere destructie van het weefsel en het ontstaan van een diep ulcus (3, 7) (Figuur 7: Verdoken ulceratie onder eeltvorming).

Een motorische neuropathie kan niet alleen leiden tot een chronische voetwonde maar kan ook aanleiding zijn tot het ontstaan van een charcot voet (figuur 5). Een charcot voet is zeldzaam en relatief pijnloos. De aandoening komt vooral voor bij langdurige aanwezigheid van slecht gereguleerde diabetes en kan meerdere gewrichten treffen (7).

Het precieze ontstaan van een charcot voet is niet geheel duidelijk. Aangenomen wordt dat neuropathie aanleiding kan geven tot een toegenomen botresorptie en atrofie van de spieren. Door de botaantasting is een gering trauma voldoende voor een fractuur in de voet. Wanneer dit probleem niet tijdig wordt erkend en aangepakt, kan dit leiden tot het doorzakken van de aangetaste gewrichten met onherstelbare misvormingen van de voet tot gevolg (7) (Figuur 8: Charcotvoet ).

De ernstige gevolgen van deze aandoening kan men enkel voorkomen door een vroegtijdige diagnose en adequate behandeling. Deze behandeling bestaat uit het ontlasten van de voet, bij voorkeur door gips, eventueel aangevuld met het toedienen van pamidronaat (medicatie die de botresorptie remmen) in de acute fase. Meestal wordt de voet nadien chirurgisch gecorrigeerd.

Perifeer vaatlijden

Naast perifere neuropathie kan perifeer vaatlijden aan de basis liggen van het niet genezen van een diabetes voetwonde. Het perifeer vaatlijden is meestal een  prognostische factor  voor mogelijke amputatie. Diabetes veroorzaakt zowel  macroangiopathie als  microangiopathie (3, 7).

Bij macroangiopathie zijn de  grote en middelgrote arteriën aangetast . Dit resulteert in verder evolueren naar stenose en/of occlusie. Symptomen die kunnen voorkomen zijn claudicatio intermittens, rustpijn en uiteindelijk necrose van de niet meer doorbloede gebieden (3) (Figuur 9: necrose als gevolg van macroangiopathie). Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat klachten zoals claudicatio intermittens en rustpijn bij patiënten met diabetes vaak minder uitgesproken zijn door de onderliggende neuropathische problematiek. Stenosen en/of occlusie in de grote arteriën ontstaat voornamelijk door atherosclerose.  Dit ontstaan door een accumulatie van lipoproteïnen in de vaatwand, wijziging van de intima en beschadiging van het endotheel (3). Macroangiopathie wordt bijkomend in de hand gewerkt door het innemen van vetrijke voeding, roken, hypertensie, ouderdom en immobiliteit (8).

Bij diabetes situeren de problemen zich echter vooral in de kleine arteriën (8), ook wel microangiopathie genoemd. Hiermee wordt de initiële beschadiging van de vaatwand, zowel in de arteriolen als in de capillairen, door microvasculaire sclerose, bedoeld. Door de sclerose  wordt vasodilatatie van de kleine arteriën beperkt met als gevolg een verminderde doorbloeding en een daling van de autoregulatie. Uiteindelijk kan dit resulteren in een verminderde uitwisseling van voedingsstoffen, een verminderde afvoer van afvalstoffen, een verminderd vermogen tot herstel en minder afweer tegen infecties.

In de literatuur wordt dit ulcus vaak omschreven als het ischemisch ulcus.

Fibrositis

Fibrositis, ook wel cheiroarthropathie of limited joint mobility (LJM) genoemd, kan gedefinieerd worden als een verdikking en verstijving van de peri-articulaire bindweefselstructuren rond de gewrichten door glycosylatie (Figuur 10: Limited Joint Mobility ulcus). De bewegingsmogelijkheden van het gewricht worden hierdoor beperkt (5, 7). De aandoening manifesteert zich voornamelijk aan de voeten ter hoogte van het eerste metatarso-falangiaal gewricht (5). Dit kan de correcte afrol van de voet tijdens het stappen verhinderen en bijdragen tot misvorming en verandering van het gangpatroon. Hierdoor kan op bepaalde plaatsen een verhoogde druk ontstaan (5).

Limited-joint-mobility komt voor bij 30 tot 58% van de insulinedependente diabetici en bij 50 tot 76% van de niet-insulineafhankelijken. Ook wordt deze aandoening meer gezien bij vrouwen dan bij mannen. Wanneer deze aandoening gepaard gaat met neuropathie zal de patiënt de verhoogde druk niet opmerken en kan een drukletsel ontstaan.

Infectie

Diabeten hebben meer risico op infectie door circulatiestoornissen, door de afwezigheid van pijngevoel en door de verminderde immunologische afweer. Te laat ingrijpen bij een infectie zal leiden tot een uitbreiding van de infectie tot in het bot (osteomyelitis) wat de oorzaak kan zijn van mineure of majeure amputatie van de voet en zelfs levensbedreigend kan zijn (sepsis) (5) (Figuur 11: infectie en mineure amputaties van de voet)

Besluit

Een diabetes voetwonde na trauma  kan door  neuropathie of angiopathie niet of moelijk genezen. Vaker is het echter de combinatie van beide die aan de basis ligt In de literatuur wordt aangegeven dat 40% van alle diabetes wonden wordt veroorzaakt door een combinatie van neuropathie en angiopathie (3). Deze combinatie wordt ook een neuro-ischemisch ulcus genoemd en kan bij een laattijdige detectie lijden tot een mineure of majeure amputatie.

Er werd geopteerd om de verdere uiteenzetting van diagnostiek en behandeling van de diabetes voet te richten op het neuropatisch ulcus. Het ischemisch diabetisch ulcus is immers een vorm van een arterieel ulcus. Voor de diagnostiek, de behandeling en de preventie van dit type wonde wordt verwezen naar hoofdstuk 2: ‘Arterieel ulcus’. 

Het vroegtijdig vaststellen van een mogelijk voetprobleem kan de patiënt heel wat leed besparen. Het vaststellen van de oorzaak en stellen van een differentiaaldiagnose nemen hierbij een belangrijke plaats in. Bevragen van de patiënt, het uitvoeren van een gericht klinisch onderzoek en het eventueel aanwenden van aanvullende technische onderzoeken kunnen de hulpverlener helpen een correcte diagnose te stellen. Diabetici met een voetwond moeten binnen een werkdag na het ontstaan van de wonde onderzocht worden door een multidisciplinair team. Wanneer er een ernstige infectie vermoed wordt, moet de patiënt nog sneller onderzocht worden. De prognose hangt af van de kennis en interesse van de individuele zorgverleners in de diabetes voet (3, 4).

Het doppleronderzoek en een arteriografie zijn niet geïndiceerd indien bij klinisch onderzoek er pulsaties zijn en dus een neuropathisch ulcus wordt vermoed. Ze worden bij diabeten enkel aangewend om een arterieel probleem uit te sluiten(5).

Anamnese

Bij een diabetespatiënt is het belangrijk een aantal risicofactoren (al dan niet gelinkt aan de diabetes) na te gaan (4, 5, 7):

• Hoge leeftijd (waarbij ook de kans op vaatlijden toeneemt)
• Meer dan 10 jaar bestaande diabetes mellitus
• Orthopedische afwijkingen (reuma, artrose, hallux valgus…)
• Ulcera in het verleden
• Andere diabetische complicaties zoals visusproblemen en nierafwijkingen
• Overgewicht
• Roken en alcoholisme
• Sociale en economische achtergrond
• Slechte voedingstoestand
• Arteriele hypertensie
• Cardiale en neurovasculaire voorgeschiedenis

Naast het bevragen van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, kan het voor de hulpverlener nuttig zijn inzicht te verwerven in de diabetesproblematiek, de sociaal economische status en de leefwijze van de patiënt (5). Inzicht in de diabetesproblematiek kan verkregen worden door het bevragen van het type diabetes, de therapie die reeds werd voorgeschreven, de bloedsuikerregulatie en het kennisniveau van de patiënt omtrent zijn aandoening en behandeling (5). Daarnaast kunnen de socio-economische status en de leefwijze van de patiënt een invloed hebben op de prognose van de voetwonde. Om hierover informatie te verwerven, kan gevraagd worden naar mobiliteit, huisvesting, mantelzorg, familie en andere vormen van ondersteuning, roken, alcoholconsumptie, werk, schoeisel, verminderde of slechte voedingstoestand en sociaal isolement (4).

Lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken bij de aanwezigheid van een diabetes ulcus

Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen helpen om de precieze oorzaak van de diabetes voetwonde na te gaan en ook op die manier het ontstaan van nieuwe wonden te voorkomen. Dit is een eerste belangrijke stap voor een correcte diagnose. De patiënt moet namelijk tijdig worden doorgestuurd naar een gespecialiseerde voetkliniek (4).

Locatie

Een neuropathisch ulcus is meestal gelokaliseerd ter hoogte van de voetzool (plantair) ,  ter hoogte van de hiel of aan de onderkant van de voorvoet (metatarsaalkoppen), ter hoogte van de teentoppen en tussen de tenen. De locatie van het ulcus kan dus informatie geven over de mogelijke oorzaak van ontstaan (3-5) (Figuur 12: lokaties diabetes voetulcus):

• Slecht passende schoenen zullen vooral aanleiding geven tot ulceraties op de toppen van de tenen en aan de laterale kant van de voet.
• Te nauw zittende schoenen leiden tot een ulcus tussen de tenen.
• Diabetische ulcera aan de tenen zijn vaak het gevolg van klauwtenen. Het aanwenden van een uitgeholde zool kan hier een oplossing bieden.
• Ulceraties op de voetzool ter hoogte van de metatarsaalkoppen worden veroorzaakt door een deformiteit van de voet en verhoogde druk op deze punten.

Klinisch beeld

Het is erg belangrijk om vanaf het beginstadium een onderscheid te maken tussen een neuropathisch en een vasculair ulcus. De behandeling van een diabetes ulcus zal namelijk worden bepaald op basis van de oorza(a)k(en).

Het visuele beeld van een neuropathische wonde kan variëren. Meestal wordt de wonde omringd door droge huid en eeltvorming door overdruk (Figuur 13: neuropathisch ulcus). Er wordt weinig tot geen exsudaat geproduceerd, de voet heeft een normale tot roze kleur, voelt warm aan en is pijnloos (3, 4).

Eelt- en/of blaarvorming en kloven zijn eenvoudig vast te stellen en kunnen wijzen op een mechanische overbelasting (figuur 14: eeltvorming bij mechanische overbelasting). Deze klinische manifestaties kunnen alarmsignalen vormen voor het ontstaan van diepere neuropathische ulcera. De omliggende huid is droog en schilferig maar dit beeld is erg atypisch en komt ook vaak bij andere chronische wonden voor.

Ook een vasculair ulcus heeft kenmerkende klinische tekenen die helpen om de diagnose te stellen. Zwarte necrose kan aanwezig zijn bij ulcera met een arteriële origine. De voeten zijn vaak  kouder, meer cyanotisch blauw bij neerhangen, hebben een blijvende bleekstand bij hoogstand (teken van Buerger, figuur 15: test van Buerger) , hebben een zeer kwetsbare dunne huid, hebben verlies van beharing maar zijn meestal niet pijnlijk door hun neuropathie (3) (figuur 16: vasculair ulcus).

Wanneer de voet verder wordt geïnspecteerd, kan de uitgebreidheid van het letsel worden nagegaan. Aangeraden wordt om het wondbed uitvoerig af te tasten door middel van een peilsonde om de diepte van de wonde te evalueren (figuur 17: de wonde peilen). Een adequate beoordeling is belangrijk maar kan bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van eelt. Altijd wordt eelt of het hyperkeratotische weefsel vóór het beoordelen verwijderd (7).

Verder kunnen kunnen deformiteiten, limitid joint mobility (LJM) van de voet en/of tenen worden geevalueerd (5). Karakteristieke letsels zijn klauwtenen, hamertenen (figuur 18a: klauwtenen vs hamertenen), hallux valgus (figuur 18b), hallux varus (figuur 18c), holle voet, prominente metatarsale koppen en/of artropathie van charcot. Deze deformiteiten wijzen op een onderliggende neuropathie en mechanische overbelasting.

Limited Joint Mobility kan door middel van verschillende proeven getest worden. De meeste eenvoudige is het tegen elkaar leggen van de handpalmen terwijl de ellebogen gespreid worden gehouden (figuur 19: prayer sign). Patiënten met LJM zijn hier niet toe in staan (maar ook bij reuma, artrose of andere gewrichts- of spieraandoeningen kan deze test positief zijn!). Een andere test is het meten van de maximale hoek die gevormd wordt tussen de grote teen en het basisvlak van de voetzool. Ook het manueel voelen van de beperking van de beweeglijkheid van de eerste straal tegenover de voetzool geeft zekerheid over de aanwezigheid van LJM (3) (figuur 20: test aanwezigheid limited joint mobility).

Opmerking: unilateraal oedeem, crepitaties, een grote pijngevoeligheid bij onderzoek, wonden die uitbreiden naar de diepte, slechte geur of wond exsudaat kunnen wijzen op een beginnende infectie (3). Ook wanneer deze symptomen niet voorkomen, kan  een mogelijke infectie niet volledig worden uitgesloten. Daarom is het aan te raden een diepe wondkweek te nemen na debrideren van de wond bij twijfel of onduidelijkheid. Let wel op dat een positieve wondkweek niet automatisch wil zeggen dat er een infectie aanwezig is!

Ook mogelijke aantasting van het bot moet worden gecontroleerd. Een niet-gediagnosticeerde botinfectie zal een wondheling immers verhinderen (3).

Onderzoek vasculaire status (perifeer vaatlijden)

Bij een diabetes voetwonde is het uitsluiten van arteriele problematiek belangrijk . Hierdoor kan met zekerheid verdere behandeling worden opgestart. Onderzoek naar eventueel perifeer vaatlijden kan eenvoudig gebeuren door het voelen van de pulsaties ter hoogte van de voetarteriën (de arteria dorsalis pedis en de arteria tibialis anterior) (figuur 21: pulsaties van de voetarteriën). Wanneer deze sterk en duidelijk te voelen zijn, is de bloedflow voldoende en kan een macroangiopathisch probleem uitgesloten worden (4). Bij zwakke of afwezige pulsaties zal een Doppler-onderzoek uitgevoerd worden om de uitgebreidheid van het perifeer vaatlijden na te gaan en bij twijfel wordt door de vaatchirurg een echo duplex gepland (5). Bij  noodzaak tot revascularisatie zal men een arteriografie uitvoeren.

Standaard neurologisch onderzoek

Bij patiënten waarbij wordt vermoed dat het diabetes ulcus een neuropathische oorzaak heeft, kan aanbevolen worden om naast de anamnese een neurologisch onderzoek uit te voeren. Dit kan een sensibiliteitsonderzoek, het testen van de reflexen en het nagaan van de kracht omvatten.

Door gebruik te maken van een 10 gr. mmHg monofilament kan de mate van diabetische neuropathie op een eenvoudige manier worden opgespoord (2, 4, 5, 8, 9). Het monofilamentonderzoek volgens Semmes-Weinstein is een reproduceerbare, waardevolle test voor het meten van de sensibiliteit in de voet. Het bestaat uit een houder waarin een nylondraad met gestandaardiseerde dikte kan geplaatst worden. De draad word verticaal tegen de huid gedrukt en creëert zo een druk van 10 gram op verschillende plaatsen op de voet. Er wordt aangeraden om minstens op volgende drie plantaire zones te testen: hallux en metatarsaal- koppen 1 en 5. Bij de uitvoering van de test sluit de patiënt de ogen en wordt er gevraagd aan te geven wanneer hij het filament voelt en waar (8) (figuur 22: monofilament test).

Wanneer de patiënt de prikkels niet opmerkt, kan worden besloten dat het beschermende pijngevoel te laag is. Bij patiënten met neuropathie kan, bij het uitvoeren van deze gevoelstest, een verminderde of afwezige sensatie voorkomen. Deze patiënten hebben ongeveer 10 maal meer kans op het krijgen van voetwonden (8).

Belangrijk hierbij, is dat het monofilament maximum bij 10 personen per dag mag worden toegepast en het toestel 1 dag nodig heeft voor het visco-elastische herstel. Wanneer dit niet wordt gerespecteerd, kunnen verkeerde metingen gebeuren (8). Patiënten die schade hebben aan de kleine zenuwvezelfs met intacte gevoelszenuwen (vroeg stadia van neuropathie), kunnen lijden aan een pijnlijke neuropathie. Hierbij is de monofilamenttest doorgaans normaal. Een scherpe, brandende, schietende pijn (neuralgieën) of het gevoel van elektrische schokken die verergeren gedurende  de nacht wordt dan waargenomen. De onmogelijkheid om warmte en koude te onderscheiden kan helpen om schade aan de kleine gevoelszenuwen op te sporen (3).

Naast druk kan ook het toedienen van vibraties, een verlies aan gevoel doen vaststellen. Bij deze methode kan een 128-Hz stemvork, een biotensiometer of Vibratip (figuur 23: stemvork, biotensiometer en Vibratip) gebruikt worden (4). De metingen met de stemvork zijn eenvoudig uit te voeren en de variabiliteit tussen de metingen is klein. De vibratiezin neemt af met de leeftijd. De RS-stemvork (Rydel-Seiffer) of biotensiometer heeft een schaalverdeling van 0-8. Wanneer de patiënt de trillingen blijft voelen, kan deze een maximumscore van 8 verkrijgen.

Klachten

Door het sensorieel verlies bij een neuropathisch ulcus zal de patiënt vaak weinig klachten uiten (5). Wanneer toch pijnsymptomen optreden, zijn deze meestal uiteenlopend. Het duidelijk en concreet bevragen van de pijnsensatie kan belangrijk zijn. De patiënt kan klagen over branderige, plots opkomende krampachtige pijn in de benen. Deze pijnklachten komen vooral ‘s nachts voor en worden ook sensorieel neuropathisch lijden genoemd.

Classificatie

Om te komen tot eenvormigheid in communicatie, behandelingsmogelijkheden, diagnoseprotocols en prognoses, verschenen de laatste jaren heel wat classificaties over diabetes voetwonden. Enkele voorbeelden zijn de Coleman-classificatie, de Texas University Classification Systemen en de Simple Staging Classification. Er bestaat geen internationale, algemeen erkende classificatie voor de verschillende voetlaesies bij diabetes mellitus.

De Wagner-classificatie (figuur 24) wordt vaak gebruikt omdat ze eenvoudig is maar heeft als nadeel dat ze voor wetenschappelijke doeleinden onvoldoende nauwkeurig is (7). De in 1996 geïntroduceerde ‘University of Texas Diabetic-Wound Classification’ van Armstrong (figuur 25) vormt een alternatief. Meer recent ontwikkelde de International Working Group of the Diabetic Foot (IWGDF), de PEDIS classificatie (figuur 26) (5). De meeste classificaties includeren gegevens omtrent de etiologie, vervormingen, infectie, voorgeschiedenis van ulceraties of amputaties en eventueel socio-economische omstandigheden (3). Het gemeenschappelijke kenmerk is dat de ernst recht evenredig is met de quatatie (hoe hoger het cijfer, hoe slechter de prognose).

Deze classificatie verschaft informatie over:

• Graad 1: oppervlakkig, bij infectie zullen klassieke tekenen meestal duidelijk zijn (roodheid, warmte, zwelling)
• Graad 2: diepe wonde tot aan het gewrichtskapsel, pezen of bot. Hier is steeds multibacteriële flora aanwezig. Bij deze wonden ligt de waarschijnlijkheid van infectie of het plots infecteren zeer hoog.
• Graad 3: diepe wonde met aantasting van het bot en mogelijkheid op abcesvorming. Hier is er absolute zekerheid van infectie.
• Graad 4: beperkte necrose. Zolang deze necrose droog is, is er meestal geen infectie.
• Graad 5: gangreen, hier beslaat de necrose de volledige voet als gevolg van het verweken en uitbreiden van de beperkte necrose. Een ernstig infectie is zeker aanwezig en dringende amputaie in vereist.

Aanvullend technisch onderzoek

Elektromyogram (EMG)

Een elektromyogram (EMG) is als screeningsonderzoek voor perifere neuropathie niet zinvol. Het EMG kan bij pijnlijke sensibele neuropathie volledig normaal zijn bij diabetespatiënten en kan dus door de minder invasieve onderzoeken vervangen worden.  (8).

Een adequate monitoring van de patiënt door een multidisciplinair team en accurate educatie van de patiënt en zijn omgeving zijn aanbevolen als preventieve maatregelen (2, 4, 5). Ook het behandelen van voet – en statiekafwijkingen vormt een hoeksteen in de preventie van diabetes voetwonden (3). Van secundaire preventie spreekt men als er zich reeds een voetprobleem heeft voor gedaan. De bedoeling is de afwijking die door het voetprobleem werd veroorzaakt te corrigeren om toekomstige recidieven te voorkomen. Podologische technieken zoals het uitvoeren van ganganalyse, het maken van orthesen of aangepaste zolen worden hiervoor gebruikt (3).

Monitoring van de patiënt

Opsporen van de risicovoet

Door regelmatige controle kan het risico op het ontwikkelen van een diabetes voetwonde en de noodzaak tot behandeling worden nagegaan (5). Aan diabeten kan worden aanbevolen om minstens 1 maal per jaar op controle te gaan bij de behandelende arts om perifere neuropathie of perifeer vaatlijden op te sporen (5). De arts zal dan  ook een glycemiecontrole en gericht voetonderzoek uitvoeren.

Er wordt aanbevolen om de mate van neuropathie of gevoelsverlies na te gaan aan de hand van het monofilament of de stemvork. Bij patiënten met neuropathie zal  bij het uitvoeren van deze gevoelstest, een verminderde of afwezige sensatie voorkomen (8).

Aanvullend is het aangewezen een veneuze of arteriële problematiek uit te sluiten door het voelen van de pulsaties, eventueel aangevuld met een duplexonderzoek (zie link veneus ulcus – arterieel ulcus).

De Internationale Werkgroep over Diabetes Voet (IWGDF) ontwikkelde in 2015 een classificatie die een leidraad kan zijn voor het bepalen van de frequentie van de controles en het inschatten van het risicoprofiel van de patiënt (tabel 1) (5).

Tabel 1: Risicoclassificatiesysteem van de IWGDF

Gericht voetonderzoek

De arts of verpleegkundige kan de voeten inspecteren om alarmsignalen van overbelasting te identificeren, dit zowel zittend als staand (5). De aandacht gaat uit naar kloven, blaren, tekenen van infectie, eeltvorming, nagelproblemen, verweking tussen de tenen en/of voet- en standsafwijkingen (5). Ook de schoenen en de sokken van de patiënt moeten geïnspecteerd worden.

Schoeisel en andere hulpmiddelen

Meestal is een slecht passende schoen de directe aanleiding tot het ontstaan van een ulcus waardoor regelmatige inspectie zich opdringt.

De schoen moet goed passen en de binnenzijde van de schoen is bij voorkeur 1-2 cm langer  dan de langste teen en even breed als de voet ter hoogte van de metatarsalen. De hoogte van schoen moet voldoende ruimte geven voor alle tenen (figuur 1). Wanneer tekenen van overbelasting aanwezig zijn, wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen naar een specialist om aangepast schoeisel te verkrijgen (5).

Patiënten met een genezen voetwonde zonder misvormingen of standsafwijkingen zijn aangewezen om  semi-orthopedisch schoeisel in combinatie met een aangepaste steunzool te dragen , om recidieven te voorkomen (figuur 2). Om overmatige druk door statiekafwijkingen ter hoogte van de tenen of voet  te reduceren, dienen orthopedische schoenen gedragen te worden. Ook kan een siliconen teenorthese aangewend worden. Ten slotte is het aangeraden regelmatig een podoloog te raadplegen voor inspectie van de voet, eeltwegname, nagelverzorging en verdere begeleiding van de patiënt (5).

Educatie van de patiënt en de mantelzorger

Educatie van de patiënt is belangrijk en kan bijdragen tot preventie van recidieven (4). De nood aan educatie en de inhoud van de educatie worden bepaald door het risicoprofiel van de patiënt (5). Het doel van educatie is het verhogen van de kennis, van de bewustwording en van het zelfzorggedrag ten aanzien van de voeten. Ook het verbeteren van de motivatie en de therapietrouw van de patiënt zijn het doel van de educatie (3, 4).

Algemene instructies

Clinici raden de patiënt aan om geregeld een glycemiecontrole uit te voeren, afhankelijk van het type diabetes,  en te streven naar een optimale regulatie van de bloedsuikerspiegel. Voldoende beweging is noodzakelijk maar lange afstanden worden afgeraden om blaarvorming thv .de voeten te voorkomen (5). Het gebruik van warmwaterkruiken en elektrische dekens wordt afgeraden vermits de patiënt de hitte  niet zal voelen indien er neuropathie aanwezig is(4, 5, 7). Indien wondjes aanwezig, dan verzorgt de patiënt die best niet zelf maar vraag hij hulp aan de arts of verpleegkundige.

Voetzorg

Er wordt aangeraden de voeten dagelijks te wassen met lauw water (<37°C) en zeep met een neutrale PH. De voeten weken bij voorkeur niet langer dan 5 tot 10 minuten en dienen goed afgedroogd te worden, met extra aandacht voor de ruimte tussen de tenen (4, 5, 7). Een droge huid kan ingewreven worden met vochtinbrengende middelen zoals een hydraterende crème om het ontstaan van kloven te voorkomen (figuur 3). Vermijd hierbij de ruimte tussen de tenen. De voorkeur gaat naar een crème omdat dit minder vettig is dan een olie.

De patiënt trekt best elke dag verse naadloze (bij voorkeur katoenen?) kousen aan en bij hevig transpireren wordt aangeraden de voeten droog te houden (7).Bij risicovoeten met sterke eeltvorming, kloofjes en/of wondjes, wordt er aangeraden om 2X/week de voeten te wassen met een ontsmettende zeep.

Voor de verzorging van de nagels wordt een beroep gedaan op een gespecialiseerde voetverzorger (met een bijkomende bekwaamheid voor diabetes voeten) of een podoloog. Er wordt aanbevolen om de nagels tot de hoeken recht af te snijden en niet af te ronden (5). Aanvullend kan het overmatige eelt verwijderd worden om bijkomende mechanische belasting te voorkomen (figuur 4) (5). Hiervoor mogen geen chemische producten, noch pleisters gebruikt worden. Dit gebeurt ook door een gespecialiseerde voetverzorger of podologe.

Schoenen

Een trauma door slechtzittend schoeisel komt vaak voor en kan door neuropathisch lijden niet of te laat opgemerkt worden door de patiënt (5). Vooral defecten op de toppen van de tenen en op de gewrichten van  de tenen, kunnen veroorzaakt worden door slechtzittende of te nauw aansluitende schoenen (figuur 5 en 6) (5).

Patiënten wordt aangeraden om na het doormaken van een diabetes voetwonde aangepast schoeisel te dragen (5).

Nieuwe schoenen worden bij voorkeur aangekocht in de namiddag. Op dit tijdstip kunnen de voeten al wat gezwollen zijn, waardoor de schoenen zeker niet te nauw worden aangekocht. De voorkeur gaat uit naar schoenen met voldoende plaats voor de tenen, een hak niet hoger dan 3 cm, een niet te dunne onderzool en een gladde leren binnenkant (figuur 7). Dit materiaal is soepel en laat ventilatie toe. Het is goed om 1 tot 2 maal per dag van schoeisel te wisselen  of de schoenen uit te doen zodat druk niet te lang op 1 plaats kan inwerken.

Vóór het aantrekken van de schoenen worden deze gecontroleerd op steentjes en andere  oneffenheden aan de binnenkant van de schoen (figuur 8). Ook wordt het ten zeerste afgeraden om blootsvoets rond te lopen (4, 5). Naadloze kousen en sokken worden aangeraden om geen extra druk te creëren ter hoogte van de naden. Kies ook niet voor smalle of kniehoge sokken en vervang ze dagelijks (5).

Zelfcontrole

Een verminderde gevoeligheid (neuropathie) in combinatie met een verhoogde druk onder de voet vanwege de veranderde voetvorm en verminderde beweeglijkheid kunnen leiden tot het ontstaan van een neuropathische voetwonde (figuur 9). Supervisie door een orthopedist kan wenselijk zijn om standsafwijkingen van de gewrichten te kunnen vaststellen (7).

Het is aan te raden om na te gaan of de patiënt zelf in staat is om dagelijks de voeten te controleren, ook de ruimte tussen de tenen, gezien veel diabetes patiënten ook problemen van retinopathie hebben en dus duidelijk minder goed zien. Dit vormt een belangrijk onderdeel in de educatie van de patiënt en/of de mantelzorger (3).

Een patiënt met een ulcus moet zo snel mogelijk  een beroep doen op professionele hulp en vroegtijdig terug op controle komen indien het ulcus in grootte toeneemt, de kleur van het wondbed verandert, het ulcus bloedt of bij aanwezigheid van etterig exsudaat, het ulcus pijnlijk wordt, de omliggende huid gezwollen is, de temperatuur stijgt en/of wanneer tekenen van een beginnende infectie zich voordoen (4). De patiënt moet ook ten allen tijde weten welke zorgverlener hij kan contacteren bij twijfel of vragen.(3).

Behandelen van voetafwijkingen

Bij een patiënt met diabetes moet elk teken van een voetafwijking behandeld worden. Dat wil zeggen: verwijderen van eelt, behandeling van blaren, behandeling van verdikte en ingroeiende nagels en zo nodig behandelen van schimmel. Deze behandelingen dienen volgehouden te worden tot alle mogelijke letsels verdwenen zijn en ook niet meer terugkomen. Bij voorkeur wordt  een podoloog ingeschakeld voor de nagelzorg en het verwijderen van de eelt (5).

Bij het ontstaan van een diabetes voetwonde ligt vaak een multifactoriële pathologie aan de basis. Hierdoor wordt een diabetisch ulcus best multidisciplinair aangepakt. Zowel een diabetoloog (endocrinoloog), een vasculaire chirurg, een orthopedist, een orthopedische schoentechnieker, een verpleegkundige met bekwaamheid in wondzorg en/of diabetes, een diabeteseducator, een podoloog, een microbioloog, een fysiotherapeut, een radioloog, een dermatoloog alsook een maatschappelijke patiëntenbegeleider kunnen deel uitmaken van het multidisciplinaire voetteam (4).

Effectieve zorg betreft een goede relatie tussen de patiënt en de professional. Iedere beslissing moet in onderling overleg worden genomen, rekening houdend met de socio-economische situatie van de patiënt (4). (3).

Naast lokale wondzorg, zijn ook een optimale diabetesregulatie, drukontlasting, verzekeren van een goede bloedvoorziening, voedingstoestand en voethygiëne van groot belang (3, 10). Adequate controle van de glycemiewaarden door een dieet, orale medicatie of insuline is een noodzakelijke voorwaarde om een diabetes voetwonde te doen genezen (4, 5). De onderliggende risicofactoren moeten namelijk aangepakt worden om wondgenezing te verwachten. Maar ook de  lokale aanpak van het ulcus zal afhankelijk zijn van de causale factoren. Algemeen kan gesteld worden dat tijdig inschakelen van de 2de lijnszorg bij patiënten met een diabetes voetwonde belangrijk is en erger kan voorkomen (4, 5).

Lokale wondbehandeling

Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5: ‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke aanbevelingen zijn voor de lokale wondbehandeling van een chronisch ulcus. Hier wordt, afhankelijk van de eigenschappen van de diabetes voetwonde, een meer specifieke aanpak voorgesteld. Voor de keuze in wondbehandeling wordt verwezen naar het wondzorgalgoritme.

Omgaan met infectie

Infectie wordt gezien als een ernstige complicatie bij een diabetes voet. De behandeling hiervan moet prioritair zijn. Infectie wordt voornamelijk gediagnosticeerd door klinische observatie. Het afnemen van een diepe wondcultuur kan de diagnose bevestigen en dit is noodzakelijk voor het antibiogram. Geïnfecteerde diabetes voetwonden mogen nooit occlusief of semi-occlusief worden verzorgd. Wonden zal men dus nooit afsluiten als er tekenen zijn van infectie. Diepe diabetes voetwonden moeten steeds maximaal gedraineerd worden, desnoods door de wonde te vergroten en te behandelen door middel van een wiek. Abcesvorming door het schijnbaar sluiten van de wonde dient steeds te worden vermeden.

• Een majeure bacteriële infectie wordt bij voorkeur aangepakt met een breedspectrum systemisch antibioticum in combinatie met een lokaal antisepticum (12) Bij oppervlakkige infectie volstaat meestal het toedienen van orale antibiotica. Patiënten met een meer uitgebreide infectie en systemische symptomen zoals koorts worden vrijwel steeds gehospitaliseerd en behandeld met intraveneuze antibiotica.
• Wanneer de infectie niet reageert op de therapie, dan kan dit wijzen op gebruik van verkeerde antibiotica, een aanwezig abces of een osteomyelitis. Bij deze diepe infectie kan een chirurgische drainage overwogen worden waarbij necrotisch weefsel en geïnfecteerd bot verwijderd worden (10, 12).

Opmerking: Bij een diabetes voetwonde kan ook ischemie aan de basis liggen (figuur 1: ischemische wonde). Bij aanwezigheid van zwarte necrose wordt aanbevolen de vasculaire situatie onmiddellijk te beoordelen en te corrigeren vooraleer de necrose te debrideren..

Ondersteunende therapie

Reduceren van druk door off-loading ter hoogte van het ulcus is erg belangrijk voor de genezing van een neuropathisch letsel maar wordt vaak vergeten (4, 5). Er bestaan heel wat mogelijkheden om tot deze drukreductie te komen (12):

Tijdelijke vilttherapie

In afwachting van de definitieve therapie kunnen pijnlijke drukplekken of wondjes door middel van dikke vilt van 1 cm  onmiddellijk beperkt ontlast en beschermd worden (figuur 2: tijdelijke vilttherapie). Bij deze manier van werken kan  op een korte tijd een goed resultaat worden verkregen indien het stappen van de patiënt sowieso ook wordt ingeperkt of zelfs verboden.

Total contact cast (TCC)

Total contact casting (figuur 3) is de gouden standaard om druk ter hoogte van een actief ulcus te reduceren (2-5, 7). Een total contact cast of TCC is een minimaal gewatteerd gipsverband gemodelleerd naar de vorm van de voet, waarbij het gips om de week moet verwisseld worden tot er genezing is (figuur 36: total contact cast). De wonde wordt in de gips uitgesneden om te verzorgen Hierdoor kan de druk ter hoogte van een actief ulcus gereduceerd worden (5).

Een TCC is gecontra-indiceerd bij diabetische voetulcera waarbij infectie, osteomyelitis of ischemie wordt vermoed. Ook nattende ulcera vormen een tegenindicatie omdat er bij een TCC onvoldoende verbandwissels kunnen plaatsvinden (4).

Het voordeel van deze methode is dat het gipsverband niet verwijderd kan worden door de patiënt waardoor een hoge therapietrouw wordt bekomen. Nadelig aan een TCC is dat  het niet mogelijk is om ulcera op regelmatige basis te observeren en verzorgen. Ook  klaagt de patiënt over hinder bij het slapen en het moeilijk tot niet kunnen douchen of nemen van een bad (7, 13).

Door deze therapie kan 85 tot 92% van de druk worden weggenomen waardoor genezing in 72 tot 100% kan optreden (7). Tevens verkort de periode tot volledige genezing gemiddeld met 6 weken (3).

De afneembare cast walkers en de instant total contact cast

Er bestaan verschillende afneembare ‘cast walkers’ die kunnen worden toegepast bij neuropathische voetulcera (figuur 4: Diabetische cast walker). Deze hulpmiddelen zijn vervaardigd uit kunststof. De voet en het onderbeen worden omsloten door polstermaterieel en er is een inlegzool. De afneembare laars biedt voordelen. Ze is minder duur in termen van tijd en materiaal dan de total contact cast en wordt door patiënten beter verdragen. Bijkomend voordeel is dat de laars makkelijk kan worden verwijderd voor inspectie en het aanbrengen van topische middelen. Geïnfecteerde wonden vormen geen tegenindicatie (7).

Het drukreducerend vermogen blijkt even groot te zijn als bij een total contact cast. Toch worden bij het toepassen van afneembare cast walker lagere genezingspercentages gerapporteerd (4). De mogelijkheid van de patiënt om de laars zelf te verwijderen, kan een gebrekkige therapietrouw in de hand werken. Dit kan een verklaring zijn voor het verschil in genezing. Om de nadelen van een afneembare cast walker te omzeilen, werd de instant total contact cast ontworpen (5). Bij deze methode wordt een afneembare cast walker bijkomend gefixeerd met een klevende laag of gipsverband (13).

Scotchcast laars

De scotchcast laars is een alternatief voor het gipsverband en is ook veel lichter. Het is een gewatteerde voorgevormde laars tot net boven de enkel. De plaats waar het ulcus voorkomt kan vrijgelaten worden waardoor geen druk kan inwerken. Het verband kan gecombineerd worden met een sandaal zodat de mobiliteit van de patiënt bevorderd wordt. Het voordeel van dit soort schoeisel is dat de mogelijkheid bestaat om het makkelijk te verwijderen waardoor regelmatige inspectie van de wonde kan plaatsvinden. Een nadeel is dat de patiënt de laars makkelijk achterwege kan laten (13).

De halve schoen of ‘loopschoen’

De halve schoen (figuur 6: de halve schoen of loopschoen), ook orthowedge of barouk schoen genoemd, is initieel ontwikkeld om de druk op de voorvoet te kunnen reduceren. De schoen is relatief goedkoop en makkelijk aan te brengen. Toch blijkt uit verschillende onderzoeken dat een total contact cast een hoger drukreducerend vermogen heeft dan de halve schoen (13).

Inlegzolen en orthesen in een confectieschoen

Wanneer het gaat om kleine stands- en/of loopafwijkingen kan het gebruik van steunzolen (figuur 7: Steunzool) in combinatie met een semiorthopedische confectieschoen worden aangeraden. Bij interdigitale ulcera of teenulcera ten gevolge van standsafwijkingen kan een teenorthese (figuur 8: teenorthese) worden gebruikt om het ulcus te ontlasten (7).

Deze therapeutische middelen zijn relatief goedkoop maar het drukreducerend vermogen is te laag om toe te passen als behandeling van actieve ulcera. Ze kunnen wel aanbevolen worden ter preventie van recidieven.

Therapeutische schoenen

Op maat gemaakte therapeutische (orthopedische) schoenen met steunzolen (figuur 9) zijn erg duur en worden enkel aanbevolen wanneer het gaat om majeure afwijkingen. Net zoals bij steunzolen en orthesen is het drukreducerend vermogen van therapeutische schoenen te laag voor de behandeling van actieve ulcera. Ze zijn wel aanbevolen ter preventie van recidieven (5).

Chirurgische behandeling

Het doel van het chirurgisch ingrijpen is het verkrijgen van een drukreductie ter hoogte van de drukpunten, een optimalisatie van de vascularisatie, de aanpak van infectie en/of het verkrijgen van een zuiverder wondoppervlak om wondheling te bevorderen (4).

Revascularisatie

Bij patiënten met een diabetisch voetulcus moet steeds perifeer vaatlijden worden uitgesloten. Revascularisatie moet worden overwogen  bij patiënten met een enkel/arm druk index (EAI) van <0,5 of na duplex nazicht met afwijkende vasculairsatie. Het doel bij revasularisatie is om de bloedtoevoer te herstellen naar ten minste één van de voetarteriën (bij voorkeur deze die de bloedtoevoer verzorgt naar het ulcus (angiosoom concept)). Indien geen genezing van het ulcus wordt geobserveerd binnen de 6 weken, dient een vasculair nazicht plaats te vinden onafgezien van de uitslag van de EAI (5).

Amputatie

Bij een diepe infectie met osteomyelytis en gedestrueerd bot, wordt het  geïnfecteerde bot chirurgisch  verwijderd. Bij diabetische voetulcera vormt een diepe infectie de hoofdindicatie (80 tot 90%) voor het uitvoeren van een amputatie (2, 4, 5, 7, 12). Bij een uitbreidende en moeilijk controleerbare infectie,  kan majeure of mineure amputatie de enige oplossing vomen (4). Revascularisatie dient echter steeds eerst te worden overwogen vooraleer een chirurgische amputatie uit te voeren (5, 6).

 
Pijn

Door de neuropathie kan een diabetes voetwonde relatief pijnloos zijn. Toch kan de patiënt pijnklachten uiten, bijvoorbeeld bij een diepe infectie of door het neuropatische lijden zelf (5). Om de pijn te reduceren kan, net zoals bij andere chronische wonden, gebruik gemaakt worden van verbanden die een vochtig wondklimaat creëren, aangevuld met het toedienen van analgetica.

Mogelijke bijkomende specifieke wondbehandelingen

Negatieve druktherapie

Het gebruik van negatieve druktherapie kan worden overwogen als tweedelijnstherapie bij een diep ulcus. Het kan ook worden gebruikt na een mineure amputatie of debridement om de wondgenezing te bevorderen..

Opmerking: negatieve druktherapie is niet aan te raden bij necrotische wonden, bij blootliggende pezen of botstructuren, en/of bij patiënten met onbehandelde coagulopathie, niet behandelde osteomyelitis en/of bij een lokale of systemische infectie.

Andere bijkomende wondbehandelingen die in 2de tijd aangeraden kunnen worden in de behandeling van een diabetisch voetulcus zijn:

• skin grafts
• bioengineered skin equivalents
• acellular matrices
• stam cel therapie (5, 6)

1. Wetenschappelijk Instituur volksgezondheid. (2017). Diabetes in België. Opgehaald 16 maart, 2017, van https://www.wiv-isp.be/nl/gezondheidsonderwerpen/diabetes/cijfers#diabetes-in-belgi-.
2. International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www.woundsinternational.com
3. Van Nuland E. Diabetische voet. In: Cordyn S, De Vliegher K (red.) Handboek wondzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016. pp. 83-96.
4. National Institude for Health and Care Excellence (NICE). (2015). Clinical Guideline 19: Diabetic foot problems. London.
5. International Working Group on the Diabetic Foot. (2015). International consensus on the Diabetic Foot. Nederland: Academisch ziekenhuis Maastricht.
6. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Florence Congress, Position Document. Local management of diabetic foot ulcers. Wounds International, 2016
7. NIV, CBO, NDF. (2006). Richtlijn diabetische voet. Opgehaald 29 juli, 2017, van http://www.richtlijnonline.nl
8. Koeck P, Bastiaens H, Benhalima K, Cloetens H, Feyen L, Koeck P, et al. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Diabetes mellitus type 2. 2015.
9. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJG, Armstrong DG, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa. Clinical Infectious Diseases. 2012;54(12):132–73.
10. Wu L, Norman G, Dumville J, O’Meara S, Bell-Syer S. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(7):1-64.
11. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Osborne Park, Western Australia: Cambridge media.
12. Lavery LA, Davis KE, Berriman SJ, Braun L, Nichols A, Kim PJ, et al. WHS guidelines update: Diabetic foot ulcer treatment guidelines. Wound Repair and Regeneration. 2016;24:112–26.
13. Armstrong, D.G., Bevilacqua, N.J., Wu, S.C. (2007). Offloading foot wounds in people with diabetes. In D.Krasner, G.Rodehaever, R.Sibbald (eds.), Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.557 – 563).  Malvern, Pa: HMP Communications.