DECUBITUS

Definitie

Decubitus is een lokale aantasting van de huid en/of het onderliggende weefsel door druk en/of schuifkrachten, meestal op een plaats met onderliggend bot. Er zijn nog heel wat bijkomende factoren die mogelijks een invloed hebben op het ontstaansmechanisme van decubitus maar bijkomend onderzoek omtrent de impact van deze factoren is nog vereist (3).

Oorzaken

Druk- en/ of schuifkrachten liggen steeds aan de basis  van het ontstaan van decubitus. 
Directe weefselvervorming, ischemie-reperfusieschade en microklimaat spelen ook een rol in de ontwikkeling van decubitus (3).
De mechanische beschadiging van de cel kan ontstaan door een directe inwerking van vervormingskrachten op de celwand zoals druk- of schuifkracht. Directe weefselschade treedt onmiddellijk op door de uitoefening van een hoge druk op de cel.
Een fysiologische beschadiging van de cel kan optreden door een gebrekkige stofwisseling en door ischemie omwille van occlusie van de bloedvaten, met uiteindelijk celdood tot gevolg. Dit ontstaat als er minder hoge druk gedurende een langere tijd wordt uitgeoefend.

Tussen alle bovenstaande factoren bestaan er complexe relaties.

Druk

Druk kan gedefinieerd worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend (figuur 1). Een druk hoger dan de capillaire druk kan een bloedvat dichtdrukken (4). De weerstand van het bloedvat hiertegenover is afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte van de bloedvatwand, de hoeveelheid vetweefsel en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt (2).

Wanneer druk wordt uitgeoefend vlak boven een beenderige structuur, kan dit zich verenigen in het subcutane vet- en spierweefsel. De druk neemt toe met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is de druk het kleinst. Bovendien is de huid mechanisch sterker dan de dieper gelegen weke weefsels. Hierdoor kan een uitgebreide weefselbeschadiging ter hoogte van de diepe weefsels voorkomen zonder dat de huid zelf wordt aangetast (3).

Figuur 1: drukkracht

Schuifkracht

Naast druk kan schuifkracht de aanleiding zijn van decubitus. Schuifkracht kan gedefinieerd worden als een kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend (figuur 2). Wanneer deze kracht kleiner is dan het kleefvermogen van de huid, blijft de huid aan de onderliggende laag kleven en kan het weefsel vervormen. Hierdoor kan decubitus ontstaan (3).

Wanneer de uitgeoefende kracht, evenwijdig aan het weefsel, groter is dan het kleefvermogen van de huid blijft de huid niet kleven aan de onderliggende laag maar zal ze over de onderlaag schuren (figuur 3). Deze frictiekracht (wrijfkracht) veroorzaakt geen ischemie maar leidt tot het ontstaan van een schaafwonde of blaar. Letsels, louter ontstaan door frictie, kunnen niet als decubitus worden beschouwd (2, 3). Frictie op zich kan dus geen decubitus veroorzaken maar het geeft wel aanleiding tot het ontstaan van een letsel en het doorbreken van de huidbarrière waardoor bacteriën kunnen binnendringen (4).

Druk- en schuifkracht

Welke kracht de grootste invloed heeft op het ontstaan van decubitus is niet duidelijk. In de klinische realiteit wordt op het weefsel steeds zowel schuif- als drukkracht uitgeoefend (figuur 4). De combinatie kan de kans op decubitus sterk doen toenemen (4-6).

Risicofactoren en risicobepaling

Weefselintolerantie

Weefseltolerantie is een verzamelnaam voor een reeks factoren die het risico voor het al dan niet ontwikkelen van decubitus bepalen (3). Het omvat een aantal specifieke kenmerken van een individu die mee bepalen of de intensiteit en de duur van de inwerkende druk- en/of schuifkracht voldoende zijn om decubitus te veroorzaken (5). De factoren kunnen verder ingedeeld worden in weefseltolerantie voor druk en weefseltolerantie voor de verandering in zuurstofconcentratie.

Weefseltolerantie

De tolerantie voor druk wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel. Een hoge leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en mogelijk ook stress kunnen een reductie van deze capaciteit veroorzaken. Zolang de bloedtoevoer naar de weefsels voldoende blijft, ontstaan er geen problemen. Wanneer de bloedtoevoer naar de weefsels echter daalt, neemt het risico op het ontstaan van decubitus toe als gevolg van het ontstaan van ischemie (3). Ook de temperatuur en vochtigheid ter hoogte van de huid (microklimaat)  kunnen de weefseltolerantie beïnvloeden. 

Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie

Wanneer door een onvoldoende aanvoer van of verhoogde nood aan zuurstof een zuurstofschuld ontstaat, kan deze geneutraliseerd worden. De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie bepaalt of deze zuurstofschuld wordt geneutraliseerd. Factoren zoals het gebruik van bepaalde medicatie, oedeemvorming en roken kunnen dit verhinderen. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een gedaald zuurstofaanbod, bijvoorbeeld arterieel lijden of bepaalde bloedziekten, kunnen een verhoogd risico met zich meebrengen. 

Bekijk het overzicht van alle factoren die het ontstaan van decubitus beïnvloeden.

Mobiliteit

De beperkte mobiliteit van een patiënt is één van de belangrijkste risicofactoren in het ontstaan van decubitus. Beperkte mobiliteit heeft een directe impact op de hoeveelheid en de tijdsduur die de druk uitoefent op drukplaatsen bij de patiënt.

Risicobepaling

Preventie van decubitus start bij het opsporen van die patiënten die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van decubitus.

Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een gestructureerde risicobepaling op basis van identificatie van risicofactoren, eventueel door gebruik te maken van een risicoschaal. Dit moet altijd gecombineerd worden met de klinische blik en huidobservatie van de verpleegkundige en het vroegtijdig signaleren van niet-wegdrukbare roodheid (3).

Risicoschalen

Het doel van deze schalen is een onderscheid te kunnen maken tussen patiënten die wel en patiënten die geen risico lopen op het ontwikkelen van decubitus. Let op, de sensitiviteit en specificiteit voor het identificeren van risicopatiënten is beperkt indien je enkel gebruik maakt van deze risicoschalen. De schalen dienen voornamelijk om een structuur aan te bieden bij het bepalen van het risico op decubitus bij de patiënt. Het klinisch oordeel van de hulpverlener blijft essentieel.

1. Nortonschaal (1962)

Dit is de oudste schaal en diende als model voor heel wat later ontwikkelde schalen. Ze bestaat uit 5 items: algemene lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (tabel 1). Op elk item moet gescoord worden en zo bekomt men een score van 5 (hoog risico op decubitus) tot 20 (laag risico op decubitus). Meestal wordt een score vanaf 14 of lager gebruikt om patiënten met een hoog risico te identificeren.

2. Bradenschaal (1985)

Dit is internationaal een frequent gebruikte schaal. Deze schaal bestaat uit 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/ schuifkracht (tabel 2). Hier variëren de scores tussen 6 en 23. Meestal wordt een score van 18 gehanteerd om een indeling te maken tussen patiënten met een hoog risico (≤18) en eerder laag risico (>18) op decubitus.

3. de waterlow-score

Dit is de derde schaal die internationaal frequent wordt gebruikt. Deze schaal bestaat uit 6 items:  BMI, huidconditie, geslacht, voedingstoestand, continentie en mobiliteit. Ook op 3 items die gericht zijn op extra risico, moet gescoord worden. Deze zijn: verstoorde stofwisseling/ vaatlijden, neurologische stoornissen, groot trauma of recente operatie. Bij het berekenen van de score wordt een onderscheid gemaakt tussen patiënten die een risico hebben (≥10), patiënten die een hoog risico hebben (≥15) en patiënten die een heel hoog risico hebben (≥20).

Klik hier en hier voor een link naar de waterlow-score schaal. 

Klinische blik

Ongeacht welke schaal men gebruikt, een klinische beoordeling blijft essentieel. Hiermee bedoelt men de individuele beoordeling van de hulpverlener betreffende het risico op decubitus. Comorbiditeiten die een invloed hebben op de arteriële bloedstroom (bijvoorbeeld perifere vaatziekten, hartfalen) moeten steeds bijkomend nagegaan worden (7). Hypoperfusie leidt namelijk tot meer kans op ischemie, op plaatsen met een verhoogde druk (7).

Het gebruik van risicoschalen en de klinische blik is niet steeds voldoende om decubitus op te sporen. Patiënten die niet als risicopatiënten worden beschouwd, zullen soms ook decubitus ontwikkelen. Het tijdig opsporen van niet- wegdrukbare roodheid is een belangrijke bijkomende parameter om risicopatiënten te identificeren. Daarom wordt aangeraden om de huid van de patiënt geregeld goed te inspecteren.

Onderzoek van Vanderwee e.a. (2009) toonde aan dat een mogelijke strategie van risicobepaling erin bestaat te wachten tot niet-wegdrukbare roodheid ontstaat en vervolgens te starten met effectieve decubituspreventie (8). Bij deze strategie moeten de drukpunten van de patiënten dagelijks geobserveerd worden (3). Dit leidt tot een kleiner aantal risicopatiënten dan bij het hanteren van een risicoschaal en dus minder preventieve maatregelen. Het ontstaan van decubitus was tijdens dit onderzoek in beide risicogroepen vergelijkbaar (8).

Anamnese

Bij een aanwezig letsel kan de wondhistoriek informatie geven over de mogelijke oorzaak en de ernst van het letsel. Hierbij is het belangrijk om decubitus te onderscheiden van andere huidletsels. Wanneer uit de anamnese bijvoorbeeld blijkt dat de patiënt incontinent is, kan het in deze context belangrijk zijn om te bekijken of het letsel een drukletsel, een Incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD, ook wel vochtletsel genoemd) of een combinatie van beide betreft (3).

Figuur 5 locaties decubitus

Lichamelijke onderzoek en klinische kenmerken

Locatie

Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderige structuur, is afgelijnd en beperkt zich meestal tot één plaats (3) (figuur 5). In sommige gevallen kan sprake zijn van een bilateraal letsel, bijvoorbeeld twee hielen.

Klinisch beeld
Het klinisch beeld van decubitus kan variëren. Het gaat meestal om een scherp afgelijnd, min of meer circulair letsel (figuur 6). Onregelmatige wondvormen worden eerder gezien bij IAD of een gecombineerd letsel (decubitus + IAD).

Decubitus kan volgens de uitgebreidheid van de weefselbeschadiging onderverdeeld worden in verschillende categorieën. Er bestaan veel classificaties van decubitus, maar sommige zijn zo uitgebreid dat de bruikbaarheid eerder beperkt is.

In deze context wordt geopteerd voor de indeling volgens de European Pressure Ulcer Advisory Panel. Hierbij is het belangrijk dat de categorieën beschouwd worden als verschijningsvormen van decubitus en niet als fasen die elkaar opvolgen (3).

Categorie I : Niet-wegdrukbare roodheid

Bij categorie I wordt niet-wegdrukbare roodheid gezien van de intacte huid (figuur 7). Niet-wegdrukbare roodheid kan zichtbaar zijn als een duidelijk afgelijnde zone met blijvende roodheid ter hoogte van een beenderige structuur (3). Bij patiënten met een donkere huidskleur kan geen roodheid worden waargenomen. Hier kan gelet worden op drukgerelateerde veranderingen van de intacte huid zoals een wijziging in huidtemperatuur (warmer of kouder), een veranderde weefselconsistentie (oedeem of verharding) en tekenen van gevoeligheid, pijn.

Afbeelding: Categorie I decubitus: niet wegdrukbare roodheid

Observatie (minstens 1 maal per dag) en goede rapportage zijn belangrijk om eventuele weefselschade vroegtijdig te herkennen. Wanneer niet-wegdrukbare roodheid wordt geobserveerd, is het aangewezen om onmiddellijk preventieve maatregelen te treffen (1, 3). Indien accurate preventieve maatregelen tijdig getroffen worden, kan de ontstane weefselschade reversibel zijn (3).

Een correct onderscheid kunnen maken tussen niet-wegdrukbare en wegdrukbare roodheid is erg belangrijk in het kader van risicobepaling en het bijkomend opstarten van preventieve maatregelen:

Wegdrukbare roodheid is een normale fysiologische reactie na een periode van drukbelasting. Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde rode zone die bij druk wit wordt (figuur 8).

 
Niet- wegdrukbare roodheid is de klinische uiting van schade ten gevolge van drukbelasting. Deze schade doet zich vooral voor ter hoogte van de bloedvaten van de dermis (3). Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid te zien als een rode zone die niet wit gedrukt kan worden (figuur 9).

 
Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid en niet-wegdrukbare roodheid kan gebruik gemaakt worden van de vingerdrukmethode of van het drukglaasje:

Vingerdrukmethode: met de vinger of de duim wordt voorzichtig druk uitgeoefend op de rode huidvlek (figuur 10). Wanneer deze wit gedrukt kan worden, is de microcirculatie intact gebleven en is er geen teken van weefselschade. Observeren of de roodheid al dan niet kan worden weggedrukt, kan bemoeilijkt worden door een snelle capillaire refill (vulling van de haarvaten). Wanneer dit het geval is, kan het gebruik van een drukglaasje nuttig zijn.

Drukglaasje: een drukglaasje is een doorzichtig schijfje. Het schijfje bestaat uit glas of transparant plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm. Met het drukglaasje kan druk worden uitgeoefend op de huid en kan er tezelfdertijd geobserveerd worden of de huid bij druk wit wordt of niet (figuur 11).

Wanneer niet-wegdrukbare roodheid wordt geobserveerd, dienen (bijkomende) preventieve maatregelen te worden opgestart. Gebruik geen ondoorzichtige zalven, verbanden of folies omdat dit de verdere observatie kan bemoeilijken en de druk- en schuifkrachten net negatief kunnen beïnvloeden.

Categorie II : Verlies van de gedeeltelijke dikte van de huid

Een categorie II decubitus kan gezien worden als een oppervlakkig huiddefect van de epidermis en/of de dermis waardoor een oppervlakkige open wonde zichtbaar wordt met een rood-roze wondbodem, zonder wondbeslag (figuur 12A & 12B). Deze categorie van decubitus zal er uitzien als een intacte of een open blaar, gevuld met sereus vocht of met bloed. Deze categorie decubitus moet gedifferentieerd worden van skin tears, IAD, maceratie of schaafwonden (3).

Figuur 12: categorie ll decubitus

Categorie III: Verlies van de volledige dikte van de huid

Decubitus categorie III is een defect met schade en/of necrose van de dermis en de subcutis (figuur 13A &13B). Subcutaan vet kan hierbij zichtbaar zijn maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan ook aanwezig zijn. De diepte van deze categorie varieert per anatomische locatie. Op plaatsen met weinig of geen subcutaan vet kan decubitus categorie lll oppervlakkig zijn (bijvoorbeeld de neus, het oor, het achterhoofd en de enkel). Gebieden met een grote hoeveelhied vetweefsel daarentegen kunnen diepere decubitus categorie lll ontwikkelen (3).

Figuur 13: categorie lll decubitus
 
Afbeelding: decubitus categorie 3 stuit

Categorie IV: Aantasting van de diepe onderhuidse weefsels

Een uitgebreide en diepe aantasting van de onderliggende weefsels, met weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en/of dermis wordt omschreven als een categorie IV decubitus (figuur 14A & 14B). Klinisch kan dit geobserveerd worden als het verlies van de volledige dikte van de huid, met blootliggend of direct palpeerbaar bot, pezen of spieren. Ondermijning van het omliggende weefsel is meestal aanwezig (3).

Figuur 14: categorie lV decubitus
 
Afbeelding: decubitus categorie 4 stuit

Niet geclassificeerd: Verlies van de volledige dikte van de huid en/ of onderliggende weefsels, diepte niet beoordeelbaar

Het verlies van de volledige dikte van de huid, waarbij de diepte van de wonde geheel wordt gevuld door een wondbeslag (geel, geelbruin, grijs, groen of bruin) en/ of necrose (geelbruin, bruin of zwart). Hierbij moet eerst voldoende wondbeslag en/of dood weefsel gedebrideerd worden om de diepte van het letsel te kunnen beoordelen en de wonde vervolgens in een categorie te kunnen indelen. Dit zal meestal een categorie lll of lV zijn. Stabiele droge necrose (droog, vastzittend, intact zonder roodheid of een onderliggend abces) op de hielen kan behouden worden, om blootstelling van botstructuren en het ontstaan van osteomyelitis (link) te voorkomen. Ook bij arterieel lijden wordt stabiele droge necrose best behouden tot de doorbloeding voldoende is hersteld. Indien het letsel alsnog nattend wordt, of indien er  infectietekens optreden dient er, in overleg met de behandelende arts, geherevalueerd te worden of de necrose kan behouden blijven, dan wel moet verwijderd worden(3).

Figuur 15: niet geclassificeerd: diepte onbekend
 
Afbeelding: Verlies van de volledige dikte van de huid, diepte ongekend, hiel

Vermoedelijk diepe weefselbeschadiging, diepte onbekend

Een paars of kastanjebruin gelokaliseerd gebied van intacte huid of een met bloed gevulde blaar als gevolg van schade aan onderliggend zacht weefsel door druk- en/of schuifkrachten. Het gebied kan gekenmerkt worden door weefsel dat pijnlijk, stijf, papperig, warmer of kouder aanvoelt. De wonde kan zich ontwikkelen tot een dunne blaar over een donker wondbed. De verdere ontwikkeling kan snel gaan, waarbij zelfs bij optimale behandeling meer weefsellagen betrokken worden (3).

Figuur 16: Diepe weefselbeschadiging, diepte onbekend
 
Afbeelding: Vermoedelijk diepe weefselbeschadiging, hiel

Hoe lager de druk en de schuifkracht, hoe kleiner de kans op het ontstaan van decubitus. De grootte van de druk wordt onder andere bepaald door de grootte van het contactoppervlak. Hoe groter dit contactoppervlak is, hoe meer de druk kan verspreid worden en hoe lager de inwerkende drukkracht op een bepaald punt is. Op die manier blijft de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen aan de weefsels voldoende en kan irreversiebele schade voorkomen worden (3). Daarnaast kunnen ook de omvang van het weefsel en de weefseltolerantie meebepalen in welke mate de druk in het weefsel verspreid kan worden (2).

Bijgevolg kunnen materialen en middelen die het contactoppervlak verkleinen, niet gezien worden als drukreducerende hulpmiddelen. Zo zorgen ringkussens en matrassen waaruit elementen worden verwijderd er net voor dat het contactoppervlak verkleint en de druk stijgt (3).

Afhankelijk van het beoogde werkingsmechanisme kan geopteerd worden voor verschillende maatregelen: wisselhouding, drukreducerende statische of dynamische matrassystemen en/ of kussens, in combinatie met zwevende hielen. Daarnaast is het belangrijk dat de continuïteit van de preventieve maatregelen wordt gewaarborgd. Bij een risicopatiënt kan enkel een continu toegepaste preventie, in bed, in de zetel en in de rolstoel, het risico op het ontstaan van decubitus reduceren. Ook het dagelijks inspecteren van drukpunten bij risicopatiënten om vroegtijdig te kunnen ingrijpen en erger te voorkomen, is een essentiële preventieve maatregel (3).

Lichaamshouding

1. 30° semi-fowlerhouding

Om in liggende houding het contactoppervlak tussen de patiënt en het bed te maximaliseren wordt de voorkeur gegeven aan een 30° semi-fowlerhouding (figuur 17a & 17b). Deze houding is aanbevolen als de patiënt gedurende een lange tijd in dezelfde houding blijft liggen, bijvoorbeeld ’s nachts. Bij deze houding zijn de druk- en schuifkrachten het laagst. Om een patiënt in de 30° semi-fowlerhouding te installeren, dient zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30° omhoog getild te worden (3).

Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe kleiner het contactoppervlak en hoe groter de druk- en schuifkrachten. Een meer zittende houding moet dus zoveel mogelijk worden vermeden en in duur beperkt worden (3).

2. 30° zijligging

In zijligging wordt de patiënt in een 30° zijligging ten opzichte van de matras gepositioneerd (figuur 18). Het comfortabel zijdelings positioneren van een patiënt kan gebeuren door gebruik te maken van kussens (3). Leg de patiënt hierbij in een hoek van 30° met de matras. Plooi de benen minimaal ter hoogte van de heup en de knie. Leg het bovenste been achter het onderste met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van de knie. Ondersteun de rug met een kussen zodat er een hoek van 30° gevormd wordt. Bij deze houding is het essentieel dat het sacrum drukvrij is en dat de bilnaad niet steunt op de matras (3).

3. Buikligging

Als laatste kan een buikligging (figuur 19) een goed alternatief vormen voor de rugligging, als de toestand van de patiënt dit toelaat (3). De buikligging is niet alleen te overwegen bij patiënten die in buikligging slapen. Bij patiënten met een actief drukletsel ter hoogte van de drukpunten in rugligging kan deze houding ook aangeraden worden. De druk die wordt gecreëerd is laag. Bij deze houding wordt aanbevolen extra maatregelen te treffen om ervoor te zorgen dat de tenen en het gelaat drukvrij blijven. Dit kan door het verwijderen van het voeteinde van het bed in combinatie met het meer naar het voeteinde toe liggen van de patiënt. Ofwel kan een kussen worden gebruikt onder de onderbenen. Een drukreducerende matras is aangeraden (3). Door het toepassen van deze houding kunnen andere drukpunten zoals schouders, thorax, bekken, knieën en eventueel tenen en oren, belast worden. Het is aangewezen deze voldoende te observeren.

4. Zittende houding

Wanneer een patiënt in een zittende houding wordt geïnstalleerd, is een achteroverzittende houding met de onderbenen op een voetbankje, maar met vrijliggende hielen aangeraden (figuur 20). Wanneer de zetel niet gekanteld kan worden, is het aan te raden om de patiënt goed rechtop te zetten, waarbij de voeten volledig op de grond steunen (3) (figuur 21a & 21b). Een zetel of stoel met armleuningen en voldoende zitdiepte geniet de voorkeur. Met behulp van de armleuningen kan de patiënt zijn houding stabiliseren. Daarnaast is het essentieel om te voorkomen dat de patiënt onderuit glijdt of schuin zakt. Plaats hiervoor bijvoorbeeld een hoofdkussen of een positioneringskussen tussen de patiënt en de armleuning. Als de patiënt niet op een drukreducerend kussen zit, beperk dan de duur van het zitten, aangepast aan het risicoprofiel van de patiënt (3).

Wisselhouding

Om de duur van de druk- en schuifkrachten die inwerken op het weefsel te reduceren, kan men wisselhouding toepassen. Het voorzien van een optrekstang boven het hoofdeinde van de patiënt laat toe dat de patiënt zelfstandig van houding kan veranderen, indien hij daartoe in staat is (3).

Bij het toepassen van wisselhouding wordt de patiënt in een andere houding gepositioneerd met de bedoeling alle punten, waarop het lichaam steunt, te wijzigen.

Wanneer de patiënt op een drukreducerende matras ligt, is een wisselhouding om de 4 uur aanbevolen. Wanneer geen drukreducerende matras wordt gebruikt, is een wisselhouding om de 2 uur aan te raden. De arbeidsbelasting van deze laatste methode is echter hoog (ook ’s nachts moet dit worden toegepast) en zal in de praktijk zelden effectief gebeuren. Om deze reden is het haalbaarder om een drukreducerende matras te gebruiken in combinatie met het toepassen van wisselhouding om de 4 uur bij hoogrisicopatiënten.

Deze frequenties zijn enkel een indicatie en geen stelregel. In de praktijk dient de wisselhoudingsfrequentie per patiënt geïndividualiseerd te worden, op basis van multidisciplinair overleg. Een goede observatie en documentatie blijft belangrijk (3).

Opmerking: De druk tijdens het zitten is hoger dan tijdens het liggen. Daarom is er een nog hogere frequentie van wisselhouding nodig, bijvoorbeeld om het uur. Net zoals bij het combineren met een drukreducerende matras kan de frequentie van wisselhouding tijdens het opzitten verminderd worden door gebruik te maken van een drukreducerend kussen (3).

Een mogelijk voorbeeld van een efficiënt wisselhoudingsschema is (figuur 22):

• Semi-fowler 30° of gewone rugligging wanneer semi-fowler niet mogelijk is
• Zijligging 30° (links)
• Semi-fowler 30° of gewone rugligging wanneer semi-fowler niet mogelijk is
• Zijligging 30° (rechts)

Wanneer er een actief ulcus aanwezig is, pas dan het schema aan, zodat de aangetaste zone zo weinig mogelijk belasting krijgt.

Systemen die onder de matras van de patiënt geplaatst worden om een automatische wisselhouding te verkrijgen, worden niet aangeraden. De meeste systemen veroorzaken slechts een gedeeltelijke drukreductie en werken schuifkracht in de hand (3).

Matrassystemen

1. Drukreducerende statische matrassen

Drukreducerende statische matrassen zorgen ervoor dat de druk die het lichaam ondervindt als gevolg van het liggen wordt verdeeld over een grotere oppervlakte. Dit gebeurt door de principes van inzakking (immersie) en omsluiting (envelopment). Zo vermindert de druk ter hoogte van beenderige structuren, wat de kans op decubitus doet afnemen.

Kies het type drukreducerende matras in functie van patiëntgerelateerde kenmerken. Hou hierbij rekening met de mobiliteit van de patiënt in bed, de grootte en het gewicht van de patiënt, het risico op het ontwikkelen van nieuwe drukletsels en het het aantal en de ernst van bestaande drukletsels. Onthoud dat het noodzakelijk blijft om de patiënt te (re)positioneren in een correcte houding. Drukreducerende matrassen vormen hier enkel een aanvulling op, door de druk op de drukpunten bijkomend te reduceren (3).

Drukreducerende matrassen zijn zinvol als preventieve maatregel bij decubitus maar op zich meestal onvoldoende. Ze worden bij voorkeur gecombineerd met het toepassen van wisselhouding en het plaatsen van de patiënt in een correcte lichaamshouding (3). Bij drukreducerende systemen wordt de drukverdeling steeds aangepast als reactie op een externe uitgeoefende druk. Ze worden bijgevolg ook reactieve systemen genoemd.

Voorbeelden van goede statische reactieve systemen zijn foammatrassen en luchtmatrassen.

Visco-elastische matrassen of traagschuim matrassen

Visco-elastische matrassen (traagschuim) of andere hoog-gespecialiseerde foammatrassen (figuur 23) genieten de voorkeur ten opzichte van de klassieke foammatrassen (3). Het belangrijkste verschil tussen beide is dat het traagschuim materiaal, waaruit de visco-elastische matras is vervaardigd, niet onmiddellijk terugkeert naar zijn oorspronkelijke vorm en temperatuurgevoelig is. Door de lichaamstemperatuur van de patiënt wordt de bovenste laag van de matras soepeler en zachter waardoor de fysiologische lighouding in stand wordt gehouden en het contactoppervlak wordt vergroot (2, 5). Uit onderzoek van Vanderwee e.a. (2008) blijkt dat deze matrassen de druk in lighouding 20-30% kunnen verlagen (9).

Bij de aankoop van een foammatras moeten een aantal elementen in rekening gebracht te worden:

• De drukreducerende matras is pas effectief als ze het drukoppervlak vergroot.
• De drukreducerende matras moet voldoende soepel zijn om schuifkrachten bij repositionering maximaal te vermijden.
• De drukreducerende matras moet een goede prijs-kwaliteitsverhouding hebben, duurzaam en makkelijk te onderhouden zijn.

Luchtmatrassen

Een tweede type drukreducerende statische matrassen, zijn de luchtmatrassen (figuur 24). Deze leiden tot soortgelijke resultaten als de visco-elastische matrassen betreffende inzakking en omsluiting. De matras moet voldoende dik zijn om het gewicht van de patiënt te kunnen dragen. Daarom moet men dagelijks controleren of de matras nog voldoende is opgeblazen (3). Zowel een lucht- als traagfoam matras kan ook als oplegmatras worden aangekocht.

Voorbeelden van matrassen die niet effectief zijn, veel nadelen hebben en dus vermeden moeten worden zijn holle vezelmatrassen, gelmatrassen en watermatrassen.

2. Drukreducerende dynamische matrassen

Verder bestaan er ook nog dynamische reactieve systemen. Een externe kracht wordt hier gebruikt om de grootte van het contactoppervlak te veranderen, om het microklimaat van de huid te controleren of om de druk te herverdelen.

De alternerende systemen, ‘air-fluidised’ bedden en de ‘low-air-loss’ systemen zijn de belangrijkste dynamische reactieve systemen (3).

Alternerende systemen

Het alternerend systeem (figuur 25) is aan te raden bij patiënten waarbij wisselhouding niet mogelijk of moeilijk toepasbaar is (6). Net zoals bij het toepassen van wisselhouding, zal het het toepassen van alternerende systemen zorgen voor een reductie van de duur van de belasting van het weefsel.

Alternerende systemen bestaan uit 2 onderdelen: het pompsysteem en een opblaasbare matras. De matras bestaat uit verschillende cellen of compartimenten die, afwisselend van elkaar opblazen en leeglopen (5). Hierdoor worden de drukpunten afwisselend belast. De frequentie van de cyclussen is variabel.

Uit onderzoek blijkt dat, de alternerende systemen effectiever zijn in het voorkomen van een drukletsel dan de standaardziekenhuismatrassen, althans wanneer ze op correcte wijze worden gebruikt en het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagend systeem zo beperkt mogelijk is (3). Wisselhouding blijft noodzakelijk, maar is meer gericht op houdingsverandering. Bij deze systemen is het rechtop zitten niet aan te raden want rechtzitten belemmert de pompfunctie. Er zijn ook gecombineerde systemen op de markt die oppervlaktevergroting door inzakking en omsluiting combineren met alternerende cellen. Deze cellen kunnen 1 op 2 alterneren maar bijvoorbeeld ook 1 op 4.

Air-fluidised bed

Bij air-fluidised bedden is de matras samengesteld uit siliconekorrels die omgeven worden door een kunststofhoes (5) (figuur 26). Doorheen deze korrels blaast een pompsysteem warme lucht, waardoor de korrels zich gaan gedragen als een vloeistof. Het contactoppervlak tussen het lichaam van de patiënt en de matras is maximaal, wat het risico op decubitus reduceert. De air-fluidised matrassen kunnen ook aangewend worden bij overmatige vocht- of wondvochtproductie (5).

Belangrijk aandachtspunt bij deze methode is dat de hoes, die over de matras wordt aangebracht, voldoende elastisch is, zodat het drukreducerend vermogen van de matras niet beperkt wordt. Daarenboven zijn de bedden erg zwaar, moeilijk te manipuleren en weinig gebruiksvriendelijk.

Low-air-loss systemen

De low-air-loss systemen bestaan uit een pomp en een matras (figuur 27). De matras zelf is ingedeeld in verschillende luchtcellen. Deze cellen worden omgeven door een hoes, permeabel voor lucht. Het verlies van lucht wordt gecompenseerd door het continu inblazen van opgewarmde lucht. Hierdoor kan een bijkomende vocht – en temperatuurcontrole verkregen worden. Net zoals bij de air-fluidised bedden maximaliseert het contactoppervlak tussen het lichaam van de patiënt en de matras, waardoor het risico op het ontwikkelen van decubitus minimaliseert (3).

Indien decubitus reeds aanwezig is, opteer dan voor een matras die het meest geschikt is voor de categorie van de aanwezige decubitus Vermijd hierbij het positioneren van de patiënt op het drukletsel (3)

3. Hoezen en bedlinnen

Algemeen raadt men aan het aantal lagen tussen de patiënt en de matras zo gering mogelijk te houden. Een groter aantal lagen beperkt namelijk de drukspreidende werking van de matras. Ook is het aangewezen om het beddenlinnen niet te strak aan te spannen. Eventueel kan bijkomend een dekenboog worden gebruikt. Een elastisch hoeslaken geniet steeds de voorkeur (3) (figuur 28).

4. Drukreducerende kussens

Het is niet zinvol om patiënten een langere tijd te laten opzitten ter preventie van decubitus. In zittende houding is de druk, gemeten ter hoogte van het zitvlak, hoog. Om de druk tijdens het zitten te reduceren, kan gebruik gemaakt worden van anti-decubituskussens (3). Ze kunnen worden aangebracht op stoelen, in zetels en/ of rolstoelen. Door het uitoefenen van druk op de kussens kunnen deze van vormconsistentie veranderen, waardoor het contactoppervlak wordt vergroot. Het gebruik van anti-decubitus kussens wordt best gecombineerd met wisselhouding tussen liggen en zitten (3).

Voorbeelden van middelen die in de praktijk (al dan niet effectief) tijdens het zitten worden aangewend als anti-decubitusmiddelen zijn: het luchtkussen, het foamkussen, het holle-vezelkussen, het waterkussen, het gelkussen en de schapenvacht.

In vergelijking met de andere materialen reduceert het luchtkussen de druk het sterkst (3) (figuur 29). Er wordt aanbevolen een luchtkussen te gebruiken met voldoende dikte. Bij het gebruik van een te dun luchtkussen kan een ‘bottoming out effect’ (link naar woordenlijst) gecreëerd worden. Hierbij wordt de patiënt niet langer ondersteund door het kussen en ontstaat een hoge contactdruk met het onderliggende oppervlak (3). Daarom is het noodzakelijk om steeds met de hand onder de stuit te voelen of er geen bottoming out effect optreedt. Positioneer ook steeds de patiënt stabiel en centraal op het kussen, wat op een luchtkussen iets moeilijker kan zijn.

Een ringkussen is ook een luchtkussen maar zal, in tegenstelling tot gewone luchtkussens, het contactoppervlak verkleinen. Een ringkussen kan oedeem en een verhoogde druk langs de randen veroorzaken, waardoor weefselschade kan ontstaan. Het is dan ook een hulpmiddel dat niet gebruikt mag worden voor decubituspreventie (3).

Over het drukreducerend vermogen van foamkussens (figuur 30) bestaat weinig tot geen eenduidigheid. Het visco-elastisch foamkussen kan beschouwd worden als het betere drukreducerend foamkussen (3). Wanneer de patiënt rechtop zit, is het drukreducerend vermogen te vergelijken met het luchtkussen. Wanneer de patiënt echter onderuit- of schuingezakt zit, is het drukreducerend vermogen minder goed dan dat van het luchtkussen.

Holle-vezelkussens, waterkussens, gelkussens en schapenvachten daarentegen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie (3)

5. Zwevende hielen

Het gebruik van drukreducerende of alternerende matrassen is onvoldoende ter preventie van hieldecubitus. Ter hoogte van de hielen wordt de laagste druk gemeten als men het principe van zwevende hielen toepast. Til hierbij de hiel op, waardoor deze niet langer steunt op de matras (figuur 31). Plaats om dit te bekomen een kussen onder de onderbenen, van de knieholte tot aan de achillespees (3).

Er wordt aanbevolen een kussen te gebruiken dat even breed is als het bed, dat niet makkelijk verschuift en eventueel aan het bed kan bevestigd worden. Een kussen dat bestaat uit drukverlagend materiaal vormt een meerwaarde. Op die manier wordt de druk op de hielen verdeeld als de patiënt zijn benen optrekt en toch op het kussen zou steunen (3). Daarnaast moet het kussen het kniegewricht voldoende ondersteunen, om overstrekking van de knie te voorkomen. De knie wordt idealiter in een hoek van 5- 10° gebracht (3). Vermijdt in deze context het gebruik van een hoofdkussen. Een hoofdkussen kan immers geleidelijk doorzakken waardoor de hielen toch de matras raken. Een gewoon hoofdkussen kan ook makkelijker worden weggeduwd of verschoven wanneer de patiënt zich verplaatst (2).

Ook het gebruik van hielboots (figuur 32) wordt meer en meer toegepast. De onderbenen van de patiënten worden hierbij in een speciaal daarvoor ontworpen laars geplaatst, die zorgt voor zwevende hielen.

Op deze manier wordt het principe van zwevende hielen gegarandeerd, ook bij beweeglijke en/ of geagiteerde patiënten.

6. Voeding

Een slechte voedingstoestand brengt heel wat nadelige gevolgen met zich mee, zoals een toegenomen risico op decubitus en een vertraagde wondheling. De voedingstoestand moet daarom steeds gescreend worden bij patiënten met een bestaand drukletsel of bij patiënten met een verhoogd risico op decubitus.

Gebruik voor elke screening een valide en betrouwbaar screeningsinstrument, zoals de MNA-schaal. (link) Patiënten die een risico hebben op ondervoeding of patiënten met een bestaand drukletsel worden best doorverwezen naar een diëtist. Bij deze patiënten dient er steeds een geïndividualiseerd dieetplan opgesteld te worden. Dit dieet moet zich focussen op voldoende inname van energie, proteïnen, vocht en een gebalanceerde inname van vitaminen en mineralen. Voedingssupplementen kunnen soms noodzakelijk zijn indien niet wordt voldaan aan de voedingsnoden (3).

7. Inefficiënte preventiemaatregelen

Er zijn nog heel wat methoden die onterecht worden toegepast ter preventie van decubitus hoewel inmiddels is gekend dat ze niet effectief zijn. Watermatrassen, ringkussens, gelkussens en gelmatrassen werden reeds aangehaald. Aanvullend worden hierna enkele courante misvattingen kort besproken.

Massage

Massage ter preventie van decubitus is op traditie gebaseerd maar blijkt uit verschillende onderzoeken niet effectief te zijn als preventie van decubitus (2). Het masseren van de drukpunten kan zelfs schadelijk zijn.

Andere

Schapenvachten, verbanden, ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en zijligging 90° worden soms onterecht aangewend ter preventie van decubitus. Uit de literatuur blijkt echter dat deze middelen de grootte en/ of duur van druk noch schuifkracht kunnen reduceren (3) (figuur 33).

1. Vanderwee K, Defloor T, Beeckman D, Demarré L, Verhaeghe  S, Van Durme T. Assessing the adequacy of pressure ulcer prevention in hospitals: a nationwide prevalence survey. BMJ Quality Safety. 2011;20(3):260-7.
2. Beeckman D, Matheï C, Van Lancker A, Van Houdt S, Vanwalleghem G, Gryson L, Heyman H, Thyse C, Toppets A, Stordeur S, Van den Heede K. Een nationale richtlijn voor Decubituspreventie. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Reports 193A. D/2012/10.273/95.
3. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Osborne Park, Western Australia: Cambridge media.
4. Weir D. Pressure ulcers: assessment, classification, and management.  Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 ed. Malvern: HMP Communications; 2007. p. 575-81.
5. Fleck C, Springle S. Support surfaces: tissue integrity, terms, principles and choice.  Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 ed. Malvern: HMP Communications; 2007. p. 629-40.
6. Garber S, Reddy N, McLane K, Krouskop T. The role of thechnology in pressure ulcer prevention.  Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 ed. Malvern: HMP Communications; 2007. p. 641-51.
7. Tran JP, McLaughlin JM, Li RT, Phillip LG. Prevention of Pressure Ulcers in the Acute Care Setting: New Innovations and Technologies. PRSJournal. 2016;138(3S):232-40.
8. Vanderwee K, Grypdonck M, De Bacquer D, Defloor T. The identification of older nursing home residents vulnerable for deterioration of grade 1 presure ulcers. J Clin Nurs. 2009;18(21):3050-8.
9. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Alternating pressure air mattresses as prevention fot pressure ulcers: a literature review. Int J Nurs Stud. 2008;45(5):784-801.